دکتر امیر شعبانی، روانپزشک (تابستان ۱۳۸۶)
[این مقاله در خبرنامه انجمن علمی روانپزشکان ایران (۱۳۸۶، شماره ۱۲، صفحه ۱۰-۴) به چاپ رسیده است].
بی‌تردید یکی از چالش‌های پیش روی تدوین‌کنندگان پنجمین نسخه کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-V)، معیارهای تشخیصی اپی‌زود خلقی مختلط (mixed episode) می‌باشد. بر اساس معیارهای DSM-IV-TR، برای تشخیص اپی‌زود مختلط لازم است بیمار دارای علائم کامل یک اپی‌زود افسردگی ماژور همراه با علائم کامل یک اپی‌زود مانیا باشد. از طرفی مشاهدات روزمره بیانگر آن است که بسیاری از بیماران مانیک واجد برخی نشانه‌های افسردگی هستند، در حالی که تعداد این نشانه‌ها در حد معیار اپی‌زود افسردگی ماژور و در نتیجه، کافی برای تشخیص اپی‌زود مختلط نمی‌باشد. به‌عبارتی مانیای خالص بدون نشانه‌های افسردگی در بسیاری از بیماران مانیک دیده نمی‌شود. به همین ترتیب، بسیاری از بیماران دچار اپی‌زود افسردگی ماژور دارای برخی نشانه‌های مانیا می‌باشند، درحالی که معیار کامل مانیا از نظر تعداد علائم و در نتیجه، معیار تشخیصی اپی‌زود مختلط وجود ندارد؛ مثلاً یک بیمار مبتلا به افسردگی ماژور با خلق تحریک‌پذیر، پرحرفی، کاهش نیاز به خواب و ولخرجی، بر پایه معیارهای DSM-IV-TR مبتلا به اختلال افسردگی ماژور می‌باشد. به‌عبارتی افسردگی ماژور خالص بدون نشانه‌های مانیا یا هیپومانیا در بسیاری از بیماران مبتلا به افسردگی ماژور دیده نمی‌شود، در حالی که این اختلاط علائم به هیچ عنوان در تشخیص نهایی با ملاک‌های استاندارد رایج منعکس نمی‌گردد. معیارهای کنونی اپی‌زود مختلط در DSM-IV-TR شامل حال اقلیتی از بیماران دچار حالات خلقی مختلط (mixed states) می‌شود، درحالی که بسیاری از صاحب‌نظران کنونی این حوزه (۱، ۲)، معتقدند حالات مختلط (و نه فقط اپی‌زود مختلط در DSM-IV-TR) شایسته توجه بالینی و مؤثر در انتخاب بهترین راهکار درمانی است.
وجود اپی‌زود مختلط در موارد بستری حاد بیماران دوقطبی، در یک گزارش مربوط به دو دهه قبل، تا ۴۰ درصد موارد گزارش شده است (۳)، و با تنوع تعاریف و دیدگاه‌های کنونی، حالات مختلط در طیف گسترده ۱۴ تا ۶۷ درصد بیماران مانیک مشاهده می‌شود (۴). گذشته از شیوع قابل توجه حالات مختلط، این حالات دارای شدت بیشتر سایکوپاتولوژی، پاسخ به درمان ضعیف‌تر، علائم کاتاتونیک بیشتر، خطر بالاتر خودکشی، همبودی بیشتر و پیش‌آگهی بدتر نسبت به اپی‌زودهای خالص مانیا هستند (۹-۵) و بنابراین به‌نظر می‌رسد نمایانگر نسبت قابل توجهی از بیماران خلقی با ویژگی‌های متمایز بالینی، سیر و پاسخ به درمان می‌باشند.
کرپلین شش حالت گوناگون «مختلط»، از مانیا با ویژگی‌های دیسفوریک تا افسردگی آژیته، را توصیف کرده است (۱۰) (جدول ۱). در هر یک از این حالات، مانیا یا افسردگی همراه با مشخصاتی از اپی‌زود نوع دیگر دیده می‌شود. اخیراً بناتزی و اکیسکال (۱۱) با تعریف حالت افسردگی مختلط (depressive mixed state = DMX) گامی در جهت تعریف دقیق‌تر انواع گوناگون حالات مختلط برداشته‌اند. DMX عبارت است از یک اپی‌زود افسردگی ماژور که در آن دست‌کم سه علامت هیپومانیک به‌طور هم‌زمان وجود داشته باشد (۱۲). بروز این اپی‌زود، اختصاص به هیچ‌یک از تشخیص‌های خلقی ماژور در سیستم تشخیصی DSM-IV-TR ندارد. ماهیت مستقل این نوع اپی‌زود خلقی در چند مطالعه نشان داده شده است؛ مهمترین شاخص دوقطبی مرتبط با این نوع اپی‌زود، سابقه خانوادگی اختلالات دوقطبی بوده (۱۳) و وجود علائم مانیا در دوره‌های افسردگی ماژور پیش‌بینی کننده بروز مانیا در آینده بوده است (۱۴).
حالت مقابل تعریف فوق، بروز چند علامت افسردگی در داخل اپی‌زود مانیاست، به‌گونه‌ای که معیار علامتی افسردگی ماژور کامل نشود. این حالت اغلب به نام مانیای دیسفوریک (۲) (dysphoric mania) یا مانیای مختلط (mixed mania) شناخته می‌شود و بسیار شایع‌تر از اپی‌زود مختلط بیماران دوقطبی است (۱۵). اکیسکال و همکاران (۱۶) شکل ویژه‌ای از سندرم مانیا، با تعریف وجود دست‌کم دو علامت افسردگی در اپی‌زود مانیا، تعریف کرده‌اند که ۳۶ درصد بیماران مانیک را شامل می‌شود. در همین مطالعه که به صورت ملی در کشور فرانسه و با عنوان EPIMAN انجام شده است (۱۶، ۱۷) غلبه جنس مؤنث، تأخیر طولانی پیش از تشخیص اختلال دوقطبی، و فراوانی بیشتر خصوصیات سایکوتیک، به‌‌عنوان ویژگی‌های مانیای مختلط نشان داده شده است. به دو حالت اخیر (DMX و مانیای مختلط)، حالات مختلط نرم (soft mixed states) گفته شده است.
تعاریف محققان از حالات خلقی مختلط با وجود مشابهت، یکسان نیستند. به عنوان نمونه‌ای متفاوت، می‌توان به تعریف آنگست و همکاران (۱۸) در مورد اختلال دوقطبی مینور اشاره نمود که در آن همراهی هر تعداد علامت هیپومانیک مستقل از مدت بروز آنها برای تشخیص کافی دانسته شده است. بنابراین آنها در تعریف خود، «تعداد» علائم هیپومانیک موجود در دوره افسردگی را مهم ندانسته‌اند (جدول ۲). این گروه از بیماران در بسیاری از شاخص‌ها حالتی بین اختلال دوقطبی نوع دو (BIID) و افراد عادی داشته‌اند و فراوانی سابقه خانوادگی مانیا/هیپومانیا در آنها سه بار بیش از افراد مبتلا به اختلال افسردگی ماژور و افراد گروه شاهد بوده است (۱۹). با این تعریف، دایره بیماران دارای علائم مختلط گسترش بیشتری پیدا می‌کند.
از طرف دیگر، طیف گسترده‌ای از علائم هیپومانیا به چک‌لیست‌های مختلف پژوهشی (جدول ۳ و ۴) وارد شده است که بسیاری از آنها جزو معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR نمی‌باشند. به این ترتیب، در صورت همراهی این علائم با علائم افسردگی، می‌توان حالات گوناگون مختلط را تصور نمود که در هیچ‌یک از تعاریف DMX و یا مانیای مختلط نیز نمی‌گنجد و در نتیجه به عنوان یک حالت مختلط نرم مورد غفلت قرار می‌گیرد. به هر شکل، اکیسکال و بناتزی (۲) در یک جمع‌بندی، مدلی (continuum-model) را برای نمایش شکل‌های گوناگون حالات مختلط ارائه کرده‌اند (جدول ۵) که هرچند کمک‌کننده است، تبیین‌کننده «علائم خلقی» خارج از معیارهای تشخیصی استاندارد موجود نمی‌باشد.
نکته بغرنج دیگر این است که در افراد دارای مزاج‌های عاطفی (affective) مانند مزاج هیپرتایمیک (جدول ۶) یا مزاج سیکلوتایمیک (جدول ۷)، تشخیص نوع اپی‌زود خلقی مشکل‌تر است. در مبتلایان به مانیا به‌طور ویژه تأثیر قابل توجه مزاج‌های عاطفی بر تابلوی بالینی مانیا نشان داده شده و مزاج‌های افسردگی و سیکلوتایمیک در مانیای مختلط شایع‌تر از مانیای خالص گزارش شده است (۲۳).
در مجموع، گوناگونی تعاریف حالات خلقی مختلط و وجود پرسش‌های بسیار مرتبط با آن، نشانگر یک حوزه وسیع اندیشه و پژوهش است. اخیراً انجمن بین‌المللی اختلالات دوقطبی (ISBD) اقدام به نظرسنجی از افراد صاحب‌نظر این حوزه در زمینه تعریف اپی‌زود خلقی مختلط نموده است تا بتواند با جمع‌بندی آنها و استفاده از ادبیات موجود، پیشنهادهایی به طراحان DSM-V ارائه کند.
جدول ۱- حالات خلقی مختلط بر پایه طبقه‌بندی کرپلین
۱- Depressive or anxious mania
۲- Exited or agitated depression
۳- Mania with poverty of thought
۴- Manic stupor
۵- Depression with flight of ideas
۶- Inhibited mania
جدول ۲- حالات طیف دوقطبی نرم (soft bipolar spectrum) بر پایه طبقه‌بندی انگست و همکاران
۱- Bipolar Disorder-I
۲- Bipolar Disorder-II
۳- Minor Bipolar Disorder [dysthymia, minor depression or recurrent brief depression associated with: (i) the hypomanic syndrome or (ii) hypomanic symptoms only]
۴- Pure hypomania [either (i) the hypomanic syndrome or (ii) hypomanic symptoms only]
جدول ۳- چک‌لیست علائم هیپومانیک (Hypomanic symptoms checklist) (17)
(A) Signs and symptoms
- Less sleep
- More drive and energy
- More self-confidence
- Increased social activity and work motivation
- Increased physical activity
- More plans and ideas
- Less shy, less inhibited
- More talkative than usual
- More puns and jokes, faster thinking, laughing more
- More irritable, impatient
- Increased consumption of coffee, cigarettes
- Increased consumption of alcohol
- Extremely happy mood, over-euphoric
- Increased sex drive, interest in sex
- Overactivity (e.g., shopping, business, telephone calls, traveling, driving, visiting people)
(B) Threshold for bipolar spectrum disorder = eight or more of the above symptoms needed, irrespective of duration.
جدول ۴- چک‌لیست سی و دو ماده‌ای هیپومانیا (Hypomania Checklist-32) (20)
۱ I need less sleep
۲ I feel more energetic and more active
۳ I am more self-confident
۴ I enjoy my work more
۵ I am more sociable (make more phone calls, go out more)
۶ I want to travel and/or do travel more
۷ I tend to drive faster or take more risks
۸ I spend more/too much money
۹ I take more risks in my daily life
۱۰ I am physically more active (sport, etc)
۱۱ I plan more activities or projects
۱۲ I have more ideas. I am more creative
۱۳ I am less shy or inhibited
۱۴ I wear more colorful and more extravagant clothes/make up
۱۵ I want to meet or actually do met more people
۱۶ I am more interest in sex
۱۷ I am more flirtatious and/or more sexually active
۱۸ I talk more
۱۹ I think faster
۲۰ I make more jokes
۲۱ I am more easily distracted
۲۲ I engage in lots of new things
۲۳ My thoughts jump from topic to topic
۲۴ I do things more quickly and/or more easily
۲۵ I am more impatient and/or get irritable
۲۶ I can be exhausting or irritating for others
۲۷ I get into more quarrels
۲۸ My mood is higher, more optimistic
۲۹ I drink more coffee
۳۰ I smoke more cigarettes
۳۱ I drink more alcohol
۳۲ I take more drugs (sedatives, anxiolytics, stimulants)
جدول ۵– مدل پیوستار برای نمایش حالات گوناگون خلقی مختلط به‌ترتیب نزولی از نظر شدت برانگیخنگی مانیک (۱۴)
- DSM-IV mixed state (dysphoric mania)
- Mixed mania (mania with few depressive symptoms)
- Dysphoric hypomania (hypomanic episode + full MDE)
- Mixed hypomania (hypomanic episode + few depressive symptoms)
- Depressive mixed state (MDE + few intradepressive hypomanic behaviors)
- Agitated depression
جدول ۶– پرسش‌نامه مزاج هیپرتایمیک (۲۱)
At least four out of the following six habitual traits:
Cheerful, over-optimistic or exuberant
- Extroverted and people-seeking
- Over-talkative, eloquent and jocular
- Uninhibited, stimulus-seeking and sexually driven
- Vigorous, full of plans, improvident
- Overconfident, self-assured and boastful
جدول ۷- پرسش‌نامه خودگزارشی مزاج سیکلوتایمیک (۲۲) (Self-rated cyclothymic temperament)
- Experiencing all emotions intensely
- Rapid shifts in mood and energy
- Mood and energy up or down, rarely in between
- Alternating between feeling high and then low
- Thinking ability fluctuates greatly
- Enjoying people and then losing interest
- Exploding at others then feeling guilty
- Starting things then losing interest
- Mood changes without knowing why
- Alternating between bubbling with energy and sluggish
- Rapid shifts of spirits
- Alternating between optimism and pessimism
- Feeling overly confident and then unsure of oneself
- Alternating between being sociable and withdrawn
- Wide variation of sleep need
- Perceptions vary between vivid and dull
- Being happy and sad at the same time
- Prone to daydreaming
- Strong urge for risky or outrageous behavior
- Having fallen in and out of love numerous times
*Must meet 10 or more traits
منابع
- Angst J, Cassano G. The mood spectrum: improving the diagnosis of bipolar disorder. Bipolar Disord 2005: 7 (Suppl. 4): 4–۱۲٫
- Akiskal HS, Benazzi F. Toward a clinical delineation of dysphoric hypomania – operational and conceptual dilemmas. Bipolar Disord 2005: 7: 456–۴۶۴٫
- Secunda SK, Swann A, Katz MM, Koslow SH, Croughan J, Chang S. Diagnosis and treatment of mixed mania. Am J Psychiatry 1987; 144: 96–۹۸٫
- Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML, Azorin J.M, Sechter D, Allilaire JF, Lancrenon S, Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Gender, temperament, and the clinical picture in dysphoric mixed mania, findings from a French national study (EPIMAN). J Affect Disord 1998; 50: 175–۱۸۶٫
- Vieta E. The treatment of mixed states and the risk of switching to depression. Eur. Psychiatr. 2005; 20: 96–۱۰۰٫
- Kruger S, Cooke RG, Spegg C, Braunig P. Relevance of the catatonic syndrome to the mixed manic episode. J Affect Disord 2003; 74: 279–۲۸۵٫
- Goldberg JF, Garno J, Portera L, Leon AC, Kocsis JH, Whiteside HL. Correlates of suicidal ideation in dysphoric mania. J Affect Disord 1999; 56: 75–۸۱٫
- Dilsaver, SC, Chen,YW, Swan, AC, Shoaib, AM, Krajewski, KJ. Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am J Psychiatry 1994; 151: 1312–۱۳۱۵٫
- Braunig P, Kruger S, Shugar G. Prevalence and clinical significance of catatonic symptoms in mania. Compr Psychiatry 1998; 39: 35–۴۶٫
- ۱۰- Kraepelin E. Dementia praecox and paraphrenia together with manic-depressive insanity and paranoia. Classics of Medicine Library, Birmingham 1921.
- Benazzi F, Akiskal HS. Delineating bipolar II mixed states in the Ravenna–San Diego collaborative study: the relative prevalence and diagnostic significance of hypomanic features during major depressive episodes. J Affect Disord 2001; 67: 115–۱۲۲٫
- Akiskal HS, Benazzi F, Perugi G, Rihmer Z. “Unipolar” depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 2005; 85: 245–۲۵۸٫
- Benazzi F. Bipolar II disorder and major depressive disorder: continuity or discontinuity? World J Biol Psychiatry 2003; 4: 166–۱۷۱٫
- Bottlender R, Sato T, Kleindienst N, Strauss A, Moller HJ. Mixed depressive features predict maniform switch during treatment of depression in bipolar I disorder. J Affect Disord 2004; 78: 149–۱۵۲٫
- Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML, Azorin JM, Sechter D, Allilaire JF, Lancrenon S, Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Gender, temperament, and the clinical picture in dysphoric mixed mania: findings from a French national study (EPIMAN). J Affect Disord 1998; 50: 175–۱۸۶٫
- Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML, Azorin JM, Sechter D, Allilaire JF, Chatenet-Duchene L, Lancrenon S. Toward a refined phenomenology of mania: combining clinician-assessment and self-report in the French EPIMAN study. J Affect Disord 2001; 67: 89– ۹۶٫
- Smith DJ, Harrison N, Muir W, Blackwood DHR. The high prevalence of bipolar spectrum disorders in young adults with recurrent depression: toward an innovative diagnostic framework. J Affec Disord 2005; 84: 167–۱۷۸٫
- Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rossler W. Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 2003; 73: 133–۱۴۶٫
- Angst J, Gamma A. A new bipolar spectrum concept: a brief review. Bipolar Disord 2002; 4(Suppl.1): 11–۱۴٫
- ۲۰- Vieta E, Sanchez-Moreno J, Bulbena A, Chamorro L, Ramos JL, Artal J, Pérez F, Oliveras MA, Valle J, Lahuerta J, Angst J, for the EDHIPO (hypomania detection study) group. Cross validation with the mood disorder questionnaire (MDQ) of an instrument for the detection of hypomania in Spanish: The 32 item hypomania symptom check list (HCL-32). J Affect Disord 2006; In Press.
- Akiskal HS, Placidi GF, Signoretta S, Liguori A, Gervasi R, Maremmani I, Mallya G, Puzantian VR. TEMPS-I: Delineating the most discriminant traits of cyclothymic, depressive, irritable and hyperthymic temperaments in a nonpatient population. J Affect Disord 1998; 51: 7– ۱۹٫
- Akiskal HS, Akiskal KK, Lancrenon S, Hantouche EG, Fraud J, Gury C, Allilaire J. Validating the bipolar spectrum in the French National EPIDEP Study: Overview of the phenomenology and relative prevalence of its clinical prototypes J Affect Disord 2006; In Press.
- Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML, Azorin JM, Sechter D, Allilaire JF, Lancrenon S, Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Gender, temperament, and the clinical picture in dysphoric mixed mania, findings from a French national study (EPIMAN). J Affect Disord 1998; 50: 175–۱۸۶٫
