جانبازان به ناحق موجی خوانده می‌شوند

بررسی «اختلال استرس پس از جنگ» در گفت‌و‌گوی روزنامه شهروند با دکتر امیر شعبانی (۱۳۹۳/۵/۱۹)

yt65به نظر می­‌آید اگر گفت و گو را با تعریف جامعی از بیماری اعصاب و روان ناشی از جنگ شروع کنیم، می­‌تواند روشن­‌کننده ادامه بحث باشد.

در متن­‌های علمی به این بیماری اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) گفته می‌شود. این اختلال پس از یک سانحه ناگوار که تهدیدکننده حیات است به وجود می‌­آید؛ مثل سیل، زلزله، تجاوز و جنگ. یعنی پس از آن­که که فرد احساس کند عن­‌قریب ممکن است فاجعه­‌ای برایش اتفاق بیفتد یا شاهد فاجعه­‌ای برای فرد دیگری باشد بیماری شروع می­‌شود. اما چون بحث ما درمورد جنگ است، می‌توانیم نام بیماری را «اختلال استرس پس از جنگ» بگذاریم.

درمان و علایم هردوی این­ها مثل هم است؟

بله، از این لحاظ تفاوتی با هم ندارند و علایم و اصول کلی درمان آن ها مثل هم است.

این بیماری با این اسم شناخته شده؟ گویا نام­‌های دیگری هم مطرح است.

در گذشته به آن شِل شاک (shell shock) می‌گفتند؛ به معنای شوک ناشی از انفجار. از روی همین عبارت، واژه موجی و انگ‌هایی مانند آن رواج پیدا کرده و بر بیماران نام­گذاری شده است. به این معنا که انفجاری رخ داده و موج آن فرد را پَرت کرده و پس از آن فرد ضربه دیده و به خاطر انفجار دچار بیماری روانی شده است.

یعنی شما اعتقادی به کلمه موجی ندارید؟

خیر، این کلمه توسط عموم افراد به نادرستی استفاده می­‌شود. بسیاری از خود بیماران هم فکر می‌کنند به دلیل آن­‌که روزی بر اثر موج انفجار پَرت شده‌اند این بیماری برایشان به وجود آمده؛ درصورتی که خود آن موج انفجار و پَرت شدن ربطی به این موضوع ندارد. البته پَرت شدن ممکن است باعث ایجاد ضربه مغزی شود، یا تکان مغزی شدیدی به وجود آورد که علایم خاصی را به دنبال داشته باشد؛ مانند اختلال تمرکز، اختلال حافظه، اختلال یادگیری و حتی اختلال رفتاری؛ اما اختلال استرس پس از جنگ برخلاف تصور عامه هیچ ربطی به موج و پَرت شدن ندارد.

پس چه چیزی باعث این بیماری می­‌شود؟

همان مفهوم روان­شناختی زیربنایی رویداد فاجعه­‌باری که گفته شد. یعنی فرد در شرایطی قرار گرفته که فکر می­‌کرده هر لحظه ممکن است از بین برود و یا یک رویداد مصیبت­‌بار را تجربه کند و یا این‌که این بلا بر فردی نازل شود که همراه اوست. حتی ممکن است فرد شاهد صحنه ای در تلویزیون باشد و اصلاً در محل اتفاق حضور نداشته باشد. از دیگر مواردی که می تواند سبب‌ساز بروز این بیماری شود می‌توان شکنجه شدن یا شاهد کشته شدن یا شکنجه شدن فرد دیگر یا فرد هم‌رزم را نام برد. این بیماری الزاماً به موج انفجار ربطی ندارد.

وقتی که فرد این اتفاق را تجربه می­‌کند چه می‌­شود؟ اصلاً این بیماری به فاصله چه مدت زمانی بروز می­‌کند و خود را نشان می­‌دهد؟

طیف این فاصله بسیار زیاد است؛ ممکن است از همان روز سانحه شروع شود و یا از سال­ها بعد. بعضی از گزارش ها شروع بیماری رادر ۳۰ سال بعد هم نشان داده است. اما این که ادعای کسانی که بعد از ۳۰ سال خود را به عنوان مبتلا به این بیماری معرفی می­‌کنند تا چه حد می­‌تواند معتبر باشد، بحث دیگری است. آنچه گاهی می­‌بینیم جانبازانی هستند که با مناعت طبع سال­‌ها دنبال غرامت نرفته­‌اند و بعد از سال‌­ها که دچار مشکل اقتصادی شده­‌اند حاضر به تن دادن به دریافت غرامت شده‌­اند. آنها باورهایی داشته‌­اند که اجازه نداده دنبال این موضوع بیایند. این جانبازان اغلب جزو آن دسته‌­ای هستند که علایم­‌شان خفیف‌­تر بوده و به مرور با زیاد شدن سن و یا مشکلات اقتصادی و خانوادگی، علایم خفیف جدی­‌تر شده است.

البته آن­‌طور که جانبازان گفته­‌اند اثبات این مورد هم بسیار سخت است…

به هر حال تمارض جزو تشخیص­‌های افتراقی اختلال استرس پس از جنگ است و در تمام دنیا هرجا که غرامت پرداخت شود عده‌ای تمارض می­‌کنند. یعنی آن دسته­‌ای که مثلاً تنها در پشت جبهه حضور داشته­‌اند و شاهد هیچ صحنه فاجعه­‌بار یا دل‌خراشی هم نبوده‌­اند ممکن است علایم عصبی خود را به فجایع جنگ مرتبط کنند. حالت عکس آن هم ممکن است؛ یعنی فرد دچار این بیماری است ولی پزشک به اشتباه تشخیص تمارض می­‌گذارد.

شما چه پیشنهادی برای نحوه شناسایی این گروه از جانبازان دارید؟

به نظر من اگر به تمام کسانی که خود را جانباز اعصاب و روان معرفی می­‌کنند و پزشکان نیز آنها را با احتمال نسبی دچار اختلال روانپزشکی ناشی از حضور در جبهه جنگ می­‌دانند غرامت کافی پرداخت شود در نهایت به نفع جانبازان و به سود کشور است؛ چرا که ممکن است به علت مشکوک بودن به تمارض یا بزرگ­نمایی، از پرداخت غرامت به عده‌ای که واقعاً دچار بیماری­‌اند غفلت شود و این فاجعه­‌بارتر از آن است که به عده‌­ای از افراد بی‌جهت غرامت داده شود. از سوی دیگر، می­‌دانیم که شماری از جانبازان اعصاب و روان صرفاً برای آن‌که به درصد جانبازی (غرامت صدمات وارده) متناسب خود برسند، به ناچار خود را در بیمارستان بستری می­‌کنند و با در نظر داشتن مجموع این روند، هزینه­‌ای غیرضروری، مستمر و هنگفت تحمیل می­‌شود. اما با این روش پیشنهادی می­‌توان از بستری­‌شدن­‌های نابه­‌جا برای اثبات اختلال روانپزشکی به سیستم مسئول جلوگیری کرد. البته این بستری­‌شدن­‌های نابه­‌جا عموماً به قصد تمارض نیست، بلکه برای دیده شدن و رساندن صدای نیاز است. نیازی که وظیفه داریم به آن پاسخ دهیم.

این بیماری چه علایمی دارد؟

معمولاً علایم آن در همان اوایل شروع می­‌شود. در زلزله بم هم مشاهده شد که در همان روزهای ابتدایی خیلی­‌ها دچار علایم PTSD شده بودند؛ البته اسم این حالت را در ابتدای بروز علایم، PTSD نمی­‌گذارند؛ بلکه به آن اختلال استرس حاد می­‌گویند که معمولاً بعد از چند روز برطرف می‌شود؛ اگر مدت علایم از یک ماه بگذرد به آن PTSD گفته می‌­شود. البته بسته به شدت سانحه یا تروما مدت علایم اختلال متفاوت خواهد بود. مثلاً بیشتر کسانی که در اتاق­‌های شکنجه اردوگاه نازی­‌ها بودند دچار PTSD شدند، چرا که شرایط وحشتناکی داشتند. در جنگ ما هم اتفاق­‌های ناگوار زیادی برای رزمندگان رخ داد. به هر حال، این بیماری جزو بیماری­‌های وابسته به استرس قرار می­‌گیرد و فرد دچار اضطراب شدید، بی­‌قراری، حملات ناگهانی خشم و پرخاش، بی­‌حوصلگی و بی­‌انگیزگی و فعالیت زیاد سیستم سمپاتیک بدن مثل تپش قلب، لرزش و عرق کردن می­‌شود.

اضطراب یادشده در جانبازان چگونه شکل می­‌گیرد؟

این اضطراب در زمینه سه دسته از علایمی رخ می­‌دهد که ارزش تشخیصی دارد؛ یعنی وقتی این علایم به مدت بیش از یک ماه در فردی بروز کرده که در معرض سانحه قرار گرفته تشخیص، «اختلال استرس پس از سانحه» یا PTSD است. یک دسته از علایم، تکرار مکرر خاطرات آن اتفاق است که به آن خاطرات تروماتیک گفته می­‌شود؛ مثلاً کسی که از نزدیک شاهد شهادت دوست خود بوده یا در آخرین لحظات او را در آغوش‌ خود داشته، ممکن است تصویر این لحظات یا صحنه‌­ای که آخرین ترکش به بدن او برخورد کرده مدام در ذهنش تکرار شود. فردی تعریف می­‌کرد که اسیر و شکنجه شده؛ او با جزییات همه صحنه­‌ها را در ذهن خود داشت، حتی صداهایی که به گوشش می­‌رسیده یا بوی فردی که او را شکنجه می­‌کرده. اکنون هر بویی که او را یاد فرد شکنجه­‌گر می­‌اندازد باعث می­‌شود که بسیار برانگیخته شود و در شرایطی گاه خودزنی یا حتی اقدام به خودکشی کند. او در اغلب روزها و ساعت­‌ها در حال تداعی ناخواسته خاطرات فاجعه­‌بار خود است.

یعنی تداعی خاطرات هم جزو عواملی است که باعث برانگیختگی فرد می­‌شود؟

بله؛ همان­‌طور که گفته شد تداعی مکرر خاطرات فاجعه‌بار یکی از سه دسته علامت اصلی PTSD به شمار می­‌آید. این تداعی گاهی آن‌قدر شدید است که جانباز اعصاب و روان فراموش می­‌کند در حال حاضر کجا قرار گرفته و کاملاً وارد خاطره خود می­‌شود؛ او فکر می­‌کند که این­جا جبهه است، زیر میز سنگر می‌­گیرد و طی حملات مکرر ذهنی از محیط فعلی خود کنده می­‌شود و به محیط دیگر که جبهه است وارد می­‌شود. حتی ممکن است ساعت­‌های طولانی در این وضعیت باقی بماند و روزها و هفته­‌ها همین مورد برای او تکرار شود. این وضعیت گاهی آن­‌چنان شدید است که هرچقدر به آنها توضیح داده شود قبول نمی­‌کنند و می­‌گویند «الان زمان جنگ است و باید به جبهه بروم، چرا من را در بیمارستان نگه داشته­‌اید؟». این حالت در دوره­‌های شدید بیماری اتفاق می­‌افتد. نکته جالب آن­جاست که قسمت­‌هایی که فرد تمایلی برای به­‌یادآوردن آنها ندارد مدام در ذهن‌اش تکرار می­‌شود، ولی قسمت­‌هایی از داستان حادثه هم هست که هرچقدر کنکاش کند چیزی به یاد نمی­‌آورد. این قسمت معمولاً محوری­‌ترین بخش خاطره است؛ قسمتی که از فرط وحشتناک بودن نمی­‌تواند به یاد آورده شود و انگار برای آن­‌که فرد مصون بماند مغز ناخودآگاه آن را پنهان می­‌کند.

این بخش، چه اتفاق‌­ها و خاطراتی را شامل می­‌شود؟

این قسمت شامل ناگوارترین بخش خاطره است؛ ممکن است مربوط به خاطره مشاهده متلاشی شدن سر دوستش باشد یا مورد تجاوز قرار گرفتن یک فرد؛ لحظاتی که یادآوری­‌اش برای او کشنده است. در واقع، خاطراتی هست که فرد می­‌خواهد جلوی آنها را بگیرد اما مدام جلوی ذهنش می‌­آید و بعضی دیگر هم هست که هرچقدر بخواهد آن را مرور کند چیزی به خاطر نمی­‌آورد؛ یعنی ممکن است داستانی را تعریف کند و وقتی که به نقطه اوج هیجانی آن برسد بگوید: «دیگر چیزی به خاطر نمی‌آورم.» این کار تمارض نیست و فرد ممکن است واقعاً چیزی به یاد نیاورد.

خوب، به ادامه علایم زمینه ساز استرس بپردازیم…

دسته دوم علایم، علایم اجتنابی نام دارد؛ یعنی فرد از چیزهایی که یادآور خاطرات عذاب­‌آور اوست دوری می­‌کند. دوری از یک بوی خاص هم می‌­تواند مصداق همین اجتناب باشد. وقتی که فرد شاهد یک صحنه فجیع بوده و حالا با فردی رو به رو می­‌شود که چهره او شبیه به یکی از افراد حاضر در آن صحنه است و یا نوحه‌­ای می­‌شنود که در زمان حادثه می­‌شنیده است؛ هر یک از این یادآورها برای دگرگونی او کافی است و بنابراین از مواجهه با چنین یادآورهایی دوری می­‌کند. در واقع هنگامی که از این یادآورها اجتناب نکند، ممکن است دوباره صدای خمپاره­‌ها را بشنود یا تصویر تانک، شکنجه­‌گرها یا کسانی که دارند به او حمله می­‌کنند جلوی چشمانش بیاید.

اگر این یادآورها زیاد شوند، چه اتفاقی می‌­افتد؟

می­‌تواند تا جایی پیش رود که هر صدای بلندی باعث یادآوری خاطرات بد آنها شود؛ مثلاً در روز حادثه انفجار بزرگی رخ داده و پس از آن با شنیدن هر صدای مهیبی یاد آن روز می­‌افتد. در عین حال ممکن است به تدریج این تحمل آن­‌قدر کم شود که حتی صدای کلیک بر جا گذاشتن گوشی تلفن هم یادآور خاطره شود و فرد را برانگیخته کند. در این وضعیت او هیچ صدایی را تحمل نمی‌­کند و کلاً قادر به زندگی عادی نیست. در این موقعیت هیچ‌کس حق ندارد در خانه بلند صحبت کند و حتی گاهی اصلاً نباید هیچ­کس صحبت کند. کسی حق امرکردن به او را ندارد و باید به تمام حرف­های او «بله» گفته شود. رفته رفته فرد «دوری­‌ها» و «اجتناب­‌ها» را در زندگی خود اعمال می­‌کند و از مردم و خانواده فاصله می­‌گیرد و حتی ممکن است زندگی کردن در یک اتاق را به هر چیزی ترجیح دهد. جانبازانی را می­‌شناسم که اغلب خود را در یک اتاق منزل حبس می­‌کنند تا مجبور به تحمل رفتار دیگران نباشند و یا باعث آزار افراد خانواده خود نشوند. حتی یکی از بیماران من به یک شهرستان رفته و در اتاقی گوشه یک باغ به تنهایی زندگی می­‌کند. او می­‌گوید که در آن­جا حال بهتری دارم، تا این­‌که بخواهم در خانواده­‌ای زندگی کنم که حال من را درک نمی­‌کنند.

شما با جانبازان و خانواده­‌های آنها در ارتباط هستید. خانواده‌­ها معمولاً در این شرایط چه واکنشی نشان می­‌دهند؟

هیچ رفتاری را نمی‌­توان به همه افراد و به شکل یکسان نسبت داد. با این حال بسیاری از خانواده­‌هایی که جانبازشان بهبودی نیافته و این علایم شدید را تجربه می­‌کند، کم کم خسته می­‌شوند. آنها نمی­‌توانند در خانه­‌ای بدون صدا و با تلویزیونی که اغلب باید خاموش باشد زندگی کنند؛ مهمانی به خانه آنها نیاید و آنها هم به خانه کسی نروند. فرزندان، پدر پرخاشگری را می­‌بینند که گاه رفتارهایی بسیار خشونت­‌آمیز نشان می­‌دهد. بعضی از جانبازان اعصاب و روان با گوشه­‌نشینی و دوری از اجتماع یا همان­‌طور که گفته شد با تنها زندگی کردن توانسته‌­اند تا حدی آرامش را به زندگی خود برگردانند. البته این آرامش یک آرامش غیرطبیعی و نااُمیدانه است و به قیمت از دست دادن شاخص­‌های ریز و درشت کیفیت زندگی به دست می­‌آید. این جانبازان از مواردی هستند که ما توانایی خدمت کافی به آنها را نداشته‌­ایم یا نتوانسته‌­ایم اثری کافی در درمانشان بگذاریم. این ناتوانی نسبی و اثربخشی ناکافی ممکن است تا حدی به عواملی چون کمبود پرسنل و امکانات درمانی و توان‌بخشی موجود و عدم تأمین اقتصادی بیماران بازگردد.

اگر موافق باشید بحث علایم PTSD را ادامه دهیم…

دسته سوم علایم، علایم بیش­‌برانگیختگی است که عمدتاً علایم بیش­‌فعالی سیستم سمپاتیک است؛ در این مورد وقتی که فرد یاد خاطرات می­‌افتد و اجتناب برای او ناممکن می­‌شود تپش قلب، لرزش، بی­‌قراری، تعریق و پرخاشگری شدید اتفاق می‌­افتد. در بسیاری از موارد، فرد خاطرات فاجعه­‌آمیز خود را در خواب به شکل کابوس می­‌بیند. بنابراین خواب این افراد کیفیت بدی دارد؛ در خواب عرق می­‌کنند و قلبشان تند می­‌زند و به کرات از خواب می‌پَرند. فردی را به یاد دارم که گاهی نیمه‌شب از خواب بلند می­‌شد و فکر می­‌کرد همسرش که در کنارش خوابیده سرباز عراقی است و گاهی در این حال به او حمله­‌ور می­‌شد.

این پرخاشگری کاملاً به صورت لحظه­‌ای و ناخودآگاه انجام می­‌شود؟

این نوع پرخاشگری کاملاً ناگهانی و بدون فکر انجام می­‌شود. اگر در لحظه‌­ای که با یادآورها مواجه می­‌شوند و یا به دلیلی احساس ناکامی می­‌کنند یا با تنشی مواجه می­‌شوند – مانند این که مثلاً در یک محیط اداری احترام آنها حفظ نشده- ممکن است آرامشی که تا لحظه­‌ای پیش از آن داشته­‌اند به ناگهان ناپدید شود و رفتاری خشونت­‌آمیز نشان دهند. در مورد این نکته آخر لازم است به شرایط اجتماعی و اقتصادی این افراد نیز اشاره شود. طبیعی است که انتظار داشته باشیم فردی که در جنگ جان بر کفی کرده، هم­‌اکنون مدال­‌های افتخار را بر سینه داشته باشد و جامعه احترامی در خور به او نشان دهد. حال که در بسیاری از موارد چنین شرایطی دیده نمی­‌شود و به جای آن بسیاری از جانبازان در تأمین شرایط ابتدایی یک زندگی ناتوانند و از سویی ناملایمات ناشی از رفتارهای اجتماعی دیگران نیز بر این بار می­‌افزاید، توجه به مسایل اجتماعی- اقتصادی جانبازان اهمیتی بسیار بیشتر می‌­یابد. بسیاری از افراد هنوز با به کار بردن کلماتی مانند «موجی» جانبازان اعصاب و روان را خطاب می­‌کنند و آنها را به عنوان افرادی غیر عادی با دست نشان می­‌دهند. مسایل معیشتی، خانوادگی و اجتماعی زیادی را می‌­توان برای آنها نام برد. جانبازی هست که منزلش کنار یک ایستگاه تاکسی قرار گرفته و طبیعتاً راننده‌­ها گاهی برای پیداکردن مسافران خود در ایستگاه تاکسی بلند صحبت می­‌کنند. این جانباز هم در واکنش به این صداها گاهی از پنجره آپارتمانش گلدان­‌هایی را پایین می­‌اندازد. او می­‌گوید یک تابلو هم پایین منزلش نصب کرده و در آن چیزی با این مضمون نوشته که «یک جانباز اعصاب و روان در این محل زندگی می­‌کند، لطفاً سکوت را رعایت کنید.» همسرش ظاهراً گلدان‌­ها را جابه‌­جا کرده و به جای آن بطری­‌های پلاستیکی آب معدنی گذاشته است. با همه اوصافی که این جانباز کاملاً به بیماری­‌اش آگاه است و درمان را به خوبی پیگیری می­‌کند – دارو مصرف می­‌کند، روان‌­درمانی می­‌شود و گاه در بیمارستان روانپزشکی بستری می­‌گردد – به دلیل رفتارهای پرخاشگرانه ناگهانی که خارج از کنترل او روی می­‌دهد شاکی­‌های متعدی دارد و می­‌گوید به دلیل درگیری مکرر با رانند‌ه‌های کنار منزلش یا سایر افراد، چندین پرونده دارد و بارها به دادگاه رفته است.

بعد از پایان این برانگیختگی چه اتفاقی می‌­افتد؟ یعنی وقتی که یک فرد دچار PTSD به حالت عادی اش برمی­‌گردد و اتفاقات حالت برانگیختگی خود را مرور می کند چه می­‌شود؟

عموم آنها با مرور کردن آن حالت به شدت پشیمان می‌­شوند و احساس انزجار از رفتار خود می‌­کنند و می­‌پندارند که دیگر شخصیت سابق را ندارند. برخی از آنها مسئولیت­‌هایی در جنگ داشته­‌اند یا نیروهایی از آنها فرمان‌برداری می­کرده­‌اند و حالا احساس می­‌کنند که دیگر کسی آنها را به حساب نمی‌­آورد. حتی خانواده­‌شان ممکن است هر روز آرزو کنند زودتر از خانه بیرون بروند. به عنوان نمونه، دختری می­‌خواهد ازدواج کند و خانواده طوری برنامه­‌ریزی می­‌کند که در روزخواستگاری پدر در خانه نباشد و در آن روز او را در بیمارستان بستری می­‌کنند. یا در روزهای امتحان بچه‌­ها، پدر را در بیمارستان بستری می­‌کنند تا خانه ساکت و مناسب برای درس خواندن شود. رفتارهای پرخاشگرانه بیماران مبتلا به PTSD از نوع تکانشی است؛ یعنی بدون برنامه قبلی و به صورت ناگهانی انجام می‌شود؛ بنابراین طبیعی است که فرد پس از فرونشستن خشم بسیار پشیمان شود یا به شدت بی­‌قرار و گریان شود و حتی در موارد شدید واکنشی به شکل خودزنی یا اقدام به خودکشی نشان دهد. در مورادی دیده می­‌شود که این بیماران صدمات جسمانی شدیدی به افراد خانواده خود که اتفاقاً برای‌شان بسیار عزیز بوده‌­اند وارد کرده‌­اند. این واقعیت نشان می­‌دهد که آنها در شرایط حادی که رفتاری خشونت­‌آمیز نشان داده‌اند، این رفتار کاملاً خارج از کنترل و اراده آنها بوده است. بنابراین طبیعی است که پس از چنین رویدادی فرد دچار احساس تقصیر شود و چه بسا در مواردی تا آخر عمر این احساس گناه را به همراه داشته باشد. البته هنگامی که چنین رفتارها و واکنش­‌هایی همه روزه رخ می­‌دهد و کشمکش‌­های درون خانواده روزمره می­‌شود، ممکن است به تدریج پشیمان شدن رنگ ببازد و جای آن را سوءظن و بدگمانی بگیرد. فرد احساس می­‌کند که دیگران او را درک نمی­‌کنند. یا ممکن است از دیگران متوقع شود که در هر حال باید بدانند او یک بیمار اعصاب است و باید او را تحمل کنند.

راننده آژانسی که من را به این جا رساند از رزمنده­‌های دوران جنگ بود؛ او برایم تعریف کرد که با یک گروه هفت نفره کاملاً در محاصره نیروهای عراقی قرار می­‌گیرد، با تلاش زیاد راه خروجی پیدا می­‌کنند و به آن سمت می­دوند؛ هم‌رزمِ جلوتر از او با اصابت چند ترکش به پاهایش از دویدن جا می‌­ماند، راننده آژانس هم مجبور می‌شود که از روی او پَرت شود و به راهش ادامه دهد، در این موقع هم‌رزم به زمین افتاده می­‌گوید: «صبر کن رفیق، من رو هم با خودت ببر، مادرم منتظره.» او با گفتن این جمله و یادآوری این صحنه به شدت گریه کرد و از عذاب وجدان این که نتوانسته او را نجات دهد به هم ریخت. آیا می­‌شود این مورد را هم جزو ویژگی­‌های مرتبط با بحث امروز طبقه­‌بندی کرد؟

بله، به این وضعیت «احساس گناه فرد بازمانده» گفته می­‌شود. برای تبیین این مورد سکانس یکی از فیلم‌های سینمایی را یادآور می‌شوم؛ در یک کش و قوس وقتی یک رزمنده می­‌خواهد همراه خود را نجات دهد او را زیر آب می­‌بَرد تا گلوله­‌ای به او برخورد نکند. آنها بالا می­‌آیند ولی به ناچار باز هم پایین می­‌روند؛ آن­‌قدر زیر آب می­‌مانند تا مطمئن شوند شرایط آسوده است. وقتی که بالا می­‌آیند معلوم می‌­شود که فرد همراه خفه شده و مُرده است. این شهادت باعث عذاب وجدان و احساس گناه فرد می‌­شود. چنین احساسی ممکن است تا ابد باقی بماند و برای درمان این وضعیت حداقل احتیاج به روان­‌درمانی است. در حالت دیگر مثلاً کسی به شما و دوستتان حمله می­‌کند، شما فرار می­‌کنید و او کشته می­‌شود. فردی که زنده می‌ماند تا ابد احساس گناه می­‌کند که باید می­‌مانده و می­‌جنگیده. در چنین شرایطی حتی با مرور داستان همیشه نمی‌­توان اطمینان پیدا کرد که بهترین اقدام در آن موقعیت چه بوده و مثلاً در نمونه اخیر این امکان هم بود که در صورت ماندن فرد در موقعیت برای دفاع از دوستش هر دوی آنها به راحتی کشته شوند. کشمکش ذهنی برای تحلیل چنین وضعیت­‌های دشواری و ناتوانی در رسیدن به یک پاسخ منطقی یا آرامش­‌بخش، به روان فرد آسیب می­‌زند.

آیا این بیماری علایم جسمانی هم دارد؟

در این مورد به جز علایم برانگیختگی مانند طپش قلب و تعریق و لرزش، و نیز مشکلات خواب مانند کابوس­‌های مکرر که گفته شد، می‌توان به وجود درد اشاره کرد. منظور دردهایی است که منشاء روان­شناختی دارد؛ البته بدیهی است که دردها و صدمات جسمانی هم شیوع زیادی در این افراد دارد. این دردهای با منشاء روانشناختی در بسیاری از موارد مزمن می­‌شود و درصورت پیگیری نکردن ممکن است به سوءمصرف مواد بیانجامد. البته سوءمصرف مواد ممکن است ناشی از درمان ناکافی دردهای جسمانی توسط ما پزشکان باشد؛ مثلاً در مواردی که تجویز متادون برای مهار درد لازم است، مقداری ناکافی از آن را تجویز کنیم. در این شرایط فرد برای کنترل درد شاید به تریاک روی آورد. خیلی از بیماران PTSD بنا بر توصیه دوستان و اطرافیان خود مبنی بر این که با تریاک حال آدم خوب می­‌شود، داروهای تجویزی را قطع می­‌کنند. یکی از بیماران گفته بود: «بالاخره تونستم با کشیدن تریاک از شر قرص­‌هام خلاص بشم!» متأسفانه هنوز مصرف داروهای روان­پزشکی در میان مردم انگ­‌های زیادی دارد و در بسیاری از موارد، وجود درد و توصیه دیگران به مصرف مواد باعث شروع اعتیاد می­‌شود.

در مورد اعتیاد بیماران مبتلا به اختلال استرس پس از جنگ، نکته مهم دیگری هم وجود دارد. اعتیاد در واقع یکی از عواقب عدم درمان و رسیدگی مناسب به این بیماران است و نباید آنها را به کوتاهی، بی­‌ارادگی یا ضعف شخصیت متهم کرد. بیماری وخیمی که بسیاری از این افراد تحمل می­‌کنند پیامدهای سنگینی از جمله انزوای اجتماعی، از کار افتادگی شغلی و مشکلات جدی خانوادگی دارد و اعتیاد نیز در این سیر با فراوانی بالا روی می‌­دهد. در تعیین غرامتی که برای این جانبازان در نظر گرفته می­‌شود نیز نباید بروز اعتیاد عاملی در جهت کاهش آن قلمداد شود؛ برعکس، وجود اعتیاد در کنار PTSD نشان­‌دهنده وخامت بیشتر بیماری و نیاز بیشتر بیمار به مراقبت و حمایت است.

تأمین اقتصادی جانبازان چه نقشی می­‌تواند در درمان آنها داشته باشد؟

اختلالی به نام «روان­‌نژندی غرامت» وجود دارد؛ یعنی وقتی شما به یک بیمار اعصاب و روان به خاطر وجود برخی از علایم پول پرداخت می­‌کنید، در این شرایط بهبودی علایم به سادگی امکان­‌پذیر نمی­‌شود و حتی این ارتباط مالی منجر به ادامه یافتن علایم می­‌گردد. در واقع به شکلی ناخودآگاه، مغز به این نتیجه می­‌رسد که علایم نباید خوب شود. اگر فرد بیمار تنها در صورت رفتارهای پرخاشگرانه غرامت دریافت کند و هنگامی که برخلاف گذشته پرخاش نکند و شیشه­‌ای نشکند غرامت او قطع شود، بیماری جدیدی در او شکل می­‌گیرد که عامل آن تنها دریافت غرامت در قبال وجود بیماری است. البته این حالت همان تمارض نیست چرا که تمارض در وضعیتی کاملاً آگاهانه صورت می­‌گیرد. بنابراین در چنین مواردی که یک بیماری مزمن روانپزشکی وجود دارد که به تبع آن فرد سال­‌های فعال جوانی خود را از دست داده و اکنون مدتهاست که توانایی اشتغال یا حتی انجام وظایف ساده خود در خانواده را ندارد، پرداخت غرامت و تعیین درصد جانبازی باید به صورت مادام‌­العمر و مستقل از میزان بهبودی کنونی علایم تعیین شود. اختلاف نظر در تشخیص متخصصان نیز موضوعی است که به تفاوت در نتیجه کار منتهی می­‌شود. ممکن است پزشکی بگوید که برای تشخیص PTSD باید هر سه دسته علایمی که گفته شد وجود داشته باشد و در صورتی که اکنون پس از سال­‌ها از شروع بیماری، یکی از این سه دسته علایم در مصاحبه با بیمار آشکار نشود، فرد مورد نظر دیگر مبتلا به PTSD نیست. بدیهی است که در طول سال­ها از شروع بیماری برخی از علایم آن ممکن است تغییر کند یا برطرف شود و یا آن­‌که در یک مصاحبه روانپزشکی نتوان علایم کامل را به دست آورد. در روانپزشکی، اصولاً از تشخیص «همه عمر» استفاده می‌­شود؛ به این معنا که مثلاً برای تشخیص PTSD لازم نیست که همه علایم آن «هم­‌اکنون» وجود داشته باشد و در صورتی که برخی از علایم بیماری بهبودی یافته نیز تشخیص اولیه تغییر نمی­‌کند. به جز این، توجه به این نکته دارای اهمیت است که فردی که سال­‌های مفید عمرش را به دلیل ابتلا به یک بیماری از دست داده و اکنون در میانسالی یا کهنسالی است و توان جبران سال‌های از دست رفته را ندارد، نمی­‌توان با بهبودی نسبی برخی از علایم بیماری، حمایت اجتماعی- اقتصادی از او را ناتمام گذاشت.

مسئله دیگر بحث انگ و نگاه اجتماعی به بیماری اعصاب و روان است. خود من یادم می­‌آید در دوره­‌ای نیاز به مشورت‌های روان­پزشکی داشتم، وقتی که به روان­پزشک مراجعه کردم، جرأت آن را نداشتم که کسی را از این موضوع باخبر کنم؛ حتی با حرف­‌هایی که در جامعه رواج داشت به خودم شک کرده بودم که مشکل خاصی دارم که به روانپزشک مراجعه کرده‌­ام. به نظر این موارد کار را برای جانبازان اعصاب و روان و خانواده­‌هایشان سخت‌تر می‌کند.

هنوز بیماری­‌های روانی به عنوان یک انگ در جامعه مطرح­‌اند و اصلاً خود کلمه «روانی» به عنوان یک ناسزا به کار برده می­‌شود. هرچقدر هم که از این کلمات در طنزها و شوخی­‌هایمان استفاده کنیم به گسترش این انگ دامن زده‌­ایم. خیلی‌­ها به خاطر همین نگاه با وجود بیماری به روان­پزشک رجوع نمی­‌کنند، یا وقتی مراجعه می­‌کنند به کسی نمی­‌گویند؛ یا آنکه می­‌گویند مراجعه کردیم و دکتر گفت که مشکلی نداری؛ یا در نهایت می­‌گویند پزشک فقط یک قرص خیلی سبک تجویز کرد. برای جانبازان در کنار همه این انگ‌­ها، انگ مضاعفی هم وجود دارد و آن به کار بردن کلماتی مانند «موجی» است؛ این کلمه یک انگ است نه یک بیماری. حتی آن­‌قدر این کلمه مُصطلح شده که گاهی خود جانبازان می­‌گویند ما موجی هستیم و چیزی درمورد اختلال استرس پس از سانحه نمی­‌دانند. چنین نگاهی باعث طرد جانبازان از جامعه و گوشه­‌نشینی آنها می‌­شود. در این حالت ممکن است به آنها کار ندهند یا با کوچک­ترین مشکلی اخراج‌شان کنند. وظیفه مهم همه ما و به‌­ویژه افراد صاحب منصب و بانفوذ در جامعه و از جمله روزنامه­‌نگاران و اهالی رسانه این است که تا می­‌توانند در راه کم کردن انگ این بیماری­‌ها قدم بردارند.

برای درمان این افراد چه روشی را پیش گرفته‌­اید؟

درمان این موارد نیاز به یک تیم درمانی دارد. باید امکانات لازم برای درمان و توان­‌بخشی مهیا شود و از نظر اقتصادی و اجتماعی و شغلی نیز حمایت صورت بگیرد. آنها از نظر اجتماعی باید جایگاهی در خور و فراتر از تعارفات الزام­‌آور مرسوم بیابند. حتی در کلاممان باید از به کار بردن کلماتی مانند مجنون و دیوانه و موجی – چه به طعنه و چه غیر آن – خودداری کنیم. تغییر نگرش اجتماع و تلاش برای ارتقای موقعیت اجتماعی جانبازان در عمل، از مهم­ترین مسایل این حوزه است.

درمان­‌های تخصصی پس از تشخیص روان­پزشک و با تجویز دارو شروع می­‌شود؛ داروهایی برای کم کردن اضطراب و افسردگی و بالا بردن کیفیت خواب و کنترل خشم. انواع روان‌­درمانی هم به این جانبازان بسیار کمک می­‌کند؛ اما معمولاً درمان این افراد طولانی است و هزینه بسیاری می­‌طلبد و نیازمند پرسنل زیاد و مجرب برای اجرای روان­‌درمانی و خدمات توان­‌بخشی به همه بیماران است. در بخشی از روان‌درمانی باید متوجه کم کردن اضطراب، بی­‌قراری و پرخاشگری در فرد شد و در قسمت دیگر، او را با خاطرات ناگوار خود مواجه کرد؛ یعنی در نهایت فرد باید بتواند چنین خاطراتی را بدون دگرگونی تعریف کند و با آن کنار بیاید و در عین حال با حفظ آرامش خود بر خشم غلبه کند. چنین فرایندی ممکن است در کوتاه مدت مؤثر باشد ولی در موارد شدید بیماری، ممکن است سال­‌ها طول بکشد تا به نتیجه برسد. در مواردی هم هیچ‌­وقت به بهبودی کامل منجر نمی‌­شود. روش دیگر توان‌بخشی و کاردرمانی است که باعث کاهش تبعات PTSD در جانبازان جنگ می­‌شود. ایجاد توانایی اشتغال و مهیا کردن زمینه فعالیت­‌های اجتماعی برای آنها، اغلب به بهبود علایم بیماری کمک می­‌کند.

در پایان می­‌خواهم بپرسم که نمونه­‌هایی هم داشته­‌اید که درمان صورت گرفته باشد و جانباز اعصاب و روان به زندگی عادی خود بازگشته باشد؟

بله. البته بهبودی نسبی و کوتاه­‌مدت که در بیشتر موارد اتفاق می­‌افتد، ولی به ویژه آنهایی که پشتوانه تحصیلی و شغلی و حمایت خانوادگی و اجتماعی قوی­‌تری داشته‌­اند، به بهبودی کامل­‌تر و ماندگارتری رسیده­‌اند و اصولاً این افراد در اصطلاح پزشکی، پیش‌­آگهی بهتری دارند. افرادی هم هستند که بیماری شدیدی دارند اما تسلیم نمی­‌شوند و به شدت با ناملایمات در حال مبارزه‌­اند. تلاش آنها بی‌تردید در نتیجه درمان بسیار مؤثر خواهد بود. شخص جانبازی را می­‌شناسم که هنر دستی خوبی دارد و کوزه­‌های زیبایی می­‌سازد، اما بارها در محل کار به دلیل عصبانیت کوزه­‌ها را شکسته و اخراج شده است. با این حال او کماکان در تلاش است.


Share

پاسخ دهید