دکتر امیر شعبانی، روانپزشک (۱۳۹۳/۷/۱۶)
در مورد اثربخشی نوروفیدبک در درمان اختلالات روانپزشکی و به ویژه اختلال بیش‌فعالی- نقص توجه (ADHD)، در چند سال اخیر گاه و بیگاه مطالبی در جراید، فضای مجازی و سایر رسانه‌های کشور منتشر شده و نظر برخی از هموطنان به ویژه آنهایی که دچار مشکلات روانپزشکی هستند یا در خانواده خود فرد مبتلایی دارند را به خود جلب کرده است. به عنوان روانپزشک، گاهی با این پرسش مراجعان رو به رو می‌شویم که مثلاً آیا می‌توانم فرزندم که دچار بیش‌فعالی است را به روش نوروفیدبک درمان کنم و دیگر دارویی به او ندهم؟ یا آیا این روش می‌تواند قدرت یادگیری فرزندم که دچار اختلال یادگیری است را زیاد کند؟ سؤالاتی از این دست اغلب به دنبال مشاهده تبلیغ این روش، در ذهن افراد درگیر با موضوع که به دنبال راه حلی برای رفع مشکلات فردی و خانوادگی خود هستند شکل می‌گیرد. از سویی، تمایل به روشهای درمانی بدون دارو، با توجه نگرش منفی افراد زیادی از جامعه نسبت به مصرف داروهای روانپزشکی (که عمدتاً ریشه در باورهای نابه‌جا نسبت به بیماری‌های روان و درمان آنها دارد)، به چنین گرایشی نسبت به هر درمانی به جز دارو دامن میزند.
اصولاً در رویارویی با تبلیغات پزشکی چه باید کرد و چگونه می‌توان از درستی آنها مطمئن شد؟ در حالت کلی، شیوه‌های تبلیغات مربوط به درمانها به دلایل مختلف برای عموم مردم اغلب گمراه‌کننده است. در شیوه‌های تبلیغی، فواید روش مورد نظر بزرگ و محدودیت‌ها و ضررهای آن کوچک شمرده می‌شود. البته این وضعیت حتی در کشورهایی که نظارت دقیق و گسترده‌ای بر عملکرد رسانه‌ها در امور تبلیغی وجود دارد و رسانه‌ها ملزم به رعایت اصول حداقلیِ علمی و اخلاقی تبلیغات هستند نیز دیده می‌شود. موضوع هنگامی بغرنج‌تر است که در فقدان نظارت جدی، تبلیغات از این مرز فراتر می‌رود و متولیان آن به خود اجازه می‌دهند مطالبی خلاف واقع در متن خود بگنجانند؛ مانند مورد تأیید بودن یک روش از جانب یک سازمان معتبر علمی؛ یا استفاده از واژه‌ها و عبارت‌های عوام فریبانه‌ای مانند «معجزه»، «درمان قطعی و بدون هیچ عارضه» و «دارای اثرات همیشگی». با نگاهی به مقالات علمی می‌بینیم که کلمات هیجان‌انگیز و غلوآمیز جایی در آنها ندارد و همواره مطالب با احتیاط کامل گفته می‌شود و حتماً نقص‌ها و محدودیت‌های روش مورد نظر و جاهایی که آن روش قابل استفاده نیست یا نیاز به بررسی بیشتری دارد اعلام می‌شود.
از سوی دیگر، تبلیغات ممکن است به نکات درستی در مورد شیوه مورد نظر اشاره کند که با آن که درست است، در حقیقت فریبی برای افراد ناآشنا با دقت‌های منطقی و علمی باشد. به طور نمونه می‌توان از این موارد نام برد: «خانم الف، هنرپیشه معروف، هم از این روش استفاده کرده و آن را بسیار مؤثر دانسته»، «سازمان ب، که سازمان بسیار مهمی است، به پرسنل خود این روش را توصیه کرده»، «آقای دکتر پ، که رییس بیمارستان معروفی است، تأکید کرده که حتماً از این روش استفاده شود»، «در کتابی که توسط خانم ت نوشته شده از این روش بسیار تعریف شده است»، و غیره. هیچ‌یک از این نمونه‌ها دلیلی بر قابل توصیه بودن یک روش درمانی نوظهور نیست. پس چگونه در شرایطی که نظارت محکمی بر شیوه‌های تبلیغی دیده نمی‌شود می‌توان از درستی آنها مطمئن شد؟
رسیدن به چنین اطمینانی همیشه ساده نیست، اما می‌توان در مورد روشهای نوظهوری که فرد در مورد آنها هنوز تردیدهایی دارد پیشنهادی برای اطمینان بیشتر ارائه کرد. شاید دقیق‌ترین راه، مراجعه به راهنماهای بالینی سازمانهای معتبر علمی مانند دانشگاه‌ها یا انجمن‌های معتبر علمی و مشورت با متخصصی که با روش مورد نظر آشنایی دارد باشد. همچنین پیشنهاد باید از جانب پزشک مورد اعتماد فرد و نه بر اساس تبلیغات یا صرفاً سخن «هر» فردی که از روش مذکور سود اقتصادی می‌بَرَد داده شده باشد. به دلیل اخیر است که در مقالاتی که در مجلات علمی معتبر چاپ می‌شود، نویسنده حتماً باید نام مؤسسه‌ا‌ی که برای پژوهش خود از آن پول دریافت کرده و وجود یا عدم وجود نفع مادی خود از موضوع مورد نظرش را اعلام کند.
این که فرد معروف یا غیر معروفی روشی را روی خودش مؤثر دیده دلیلی بر قابل تجویز بودن روش نیست و به هیچ عنوان نمی‌توان در این مورد به نقل قول افراد از رضایت خودشان تکیه کرد. در واقع تأیید مؤثر بودن و قابلیت به کارگیری یک روش، فرآیندی بسیار پیچیده است که اغلب اگر هم به نتیجه برسد، سالها در این مسیر زمان می‌برد. شاید هنوز برخی از افراد ندانند که حتی ادعای یک پزشک متخصص در یک رسانه عمومی در مورد مؤثر بودن یک روش درمانی، الزاماً به معنای صحت مطلب نیست! در این‌جا منظور، بدیهی بودن اختلاف نظر میان متخصصان امر نیست، بلکه موضوع، نتیجه‌گیری اشتباه علمی از یافته‌های موجود یا جهت‌دادن تبلیغی نادرست به یک موضوع علمی است. چنین است که به هنگام تبلیغ یک ابزار تشخیصی یا درمانی در رسانه‌های عمومی، لازم است که موضع تبلیغی بودن برنامه یا گزارش به وضوح بیان شود و تعارض منافع فرد مبلغ اعلام گردد.
نوروفیدبک در درمان بیماران روانپزشکی چه جایگاهی دارد؟
ابتدا ببینیم نوروفیدبک چیست. نوروفیدبک یا نوروتراپی روشی است که در آن به کمک ابزار نوار مغزی و به وسیله حِسگرهایی که روی پوست سر تعبیه می‌شود و به آمپلی‌فایر و رایانه متصل است، امواج مغزی ثبت می‌شود و طی فرایندی با هدایت رایانه، بازخوردهای تصویری (به شکل بازی ویدیویی) و شنیداری به فرد داده می‌شود. این بازخوردها در واقع نمایانگر فعالیت مغز فرد است و او می‌تواند با تغییر فعالیت مغزی خود به بازی ادامه دهد. فرد به کمک این بازخوردها و طی فرایند شرطی‌شدن، به تدریج یاد می‌گیرد که چگونه الگوی امواج مغزی و فعالیت مغز خود را تنظیم کند. نوروفیدبک در واقع نوع خاصی از روش بیوفیدبک است که از سالها پیش تا کنون عمدتاً به منظور آرام‌سازی در افراد مضطرب به کار می‌رفته است.
تردیدی نیست که نوروفیدبک جایگاه رو به رشدی در پژوهش‌ها یافته و البته کاربردهای بالقوه مختلفی نیز در عمل برای آن برشمرده شده که از مهم‌ترین آنها می‌توان اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه (ADHD)، اوتیسم، صرع، اختلال یادگیری، اختلالات افسردگی و اضطرابی، و صدمه مغزی را نام برد. با این حال پرسش‌های بی‌جواب زیادی باقی است که نیازمند پژوهش است؛ به طور مثال، برای اجرای نوروفیدبک در درمان هر یک از اختلالات از کدام پروتکل اختصاصی باید استفاده کرد؟ چند جلسه نوروفیدبک باید اجرا شود؟ اثر درمان چه مدتی باقی می‌ماند؟ کدام مکانیسم دقیق مغزی دخیل است؟ و پرسش‌های بسیار دیگر. ولی مهم‌تر از همه این پرسش‌ها در کار بالینی پزشکی، این است که آیا نوروفیدبک در هریک از اختلالات نام‌برده مؤثر است؟ و اگر مؤثر است آیا از نظر قابلیت به کارگیری مورد تأیید راهنماهای معتبر پزشکی است؟ و اگر هست، در مقایسه با روشهای دیگر در کدام جایگاه قرار دارد؟
به نظر می‌رسد مطرح‌ترین کاربرد بالینی نوروفیدبک به اختلال بیش‌فعالی-نقص توجه (ADHD) مربوط است. با این همه، نتایج مطالعات در این مورد متناقض بوده و در مجموع، گاه اثربخشی نسبی و گاه عدم اثربخشی گزارش شده است. بررسی راهنماهای معتبر نیز نشان می‌دهد که در آنها هنوز نوروفیدبک برای درمان اختلال بیش‌فعالی- نقص توجه یا یک روش آزمایشی دانسته شده، یا فاقد شواهد کافی شمرده شده، یا اصولاً توصیه نشده، و یا اصلاً نامی از آن برده نشده است (در راهنماهای SIGN، NICE، شورای ملی سلامت و پژوهش پزشکی استرالیا، و انستیتوی ارتقای سیستم‌های بالینی). در بهترین حالت و با توجه به اثربخشی نسبی نوروفیدبک، برخی از محققان آن را به عنوان درمان کمکی و در مواردی که بهبودی کافی با درمان‌های استاندارد بیماری فوق حاصل نشده یا عوارض جانبی درمان‌های رایج قابل تحمل نبوده، توصیه کرده‌اند؛ به هرحال، اجماعی در این مورد وجود ندارد. در مورد اوتیسم هم شواهدی از اثربخشی در برخی از مطالعات گزارش شده ولی بیشتر آنها از ناکافی بودن شواهد یا بی‌اثر بودن حکایت می‌کنند. در سایر موارد نام‌برده شواهد کمتر از این و گاه متناقض بوده است. در مجموع، به کارگیری نوروفیدبک هنوز بیش از آن که جنبه بالینی داشته باشد و به عنوان یک راهکار درمانی دست اول قابل طرح باشد، در مرحله آزمایشگاهی است؛ هرچند ممکن است در آینده جایگاه مهم‌تری بیابد.
محدودیت‌های نوروفیدبک
بروز عارضه جانبی خطرناک یا تهدید کننده با اجرای نوروفیدبک مطرح نیست و عوارض دیگری چون اضطراب، تحریک‌پذیری و سردرد، عموماً کوتاه‌مدت و گذرا هستند. با این وجود، به کارگیری نوروفیدبک دارای محدودیت‌ها و دشواری‌هایی است. به جز محدود بودن اَسنادِ نشان دهنده مؤثر بودن این روش، هزینه زیاد آن و لزوم تبحر و تجربه داشتن در به‌کارگیری این ابزار از محدودیت‌های آن است. به عبارتی، فقدان دانش و تجربه کافی در اجرا و تفسیر نتایج می‌تواند به استفاده نادرست از اطلاعات حاصل از نوروفیدبک منجر شود. حتی اجرای درست نوروفیدبک و آشنایی کامل با این دستگاه، الزاماً به معنای توانایی تفسیر درست نتایج آن نیست. همچنین هنجارهای مربوط به این دستگاه مربوط به جامعه یا جوامعی است که این ابزار بر روی آن مورد تحقیق قرار گرفته و ممکن است با جمعیت هدف متفاوت باشد. به عبارتی، تطبیق این هنجارها پیش از به کارگیری آن در جمعیت هدف، ضروری است.
نتیجه‌گیری
نوروفیدبک روشی نوین برای پژوهش در حیطه فعالیت‌های مغز و امیدی برای کنترل مشکلات رفتاری و روانی و ارتقای عملکرد مغز است. هم اکنون پژوهش‌های مرتبط با آن به شدت در جریان است و ممکن است در آینده به نتایجی عملی برای ارتقای سلامت روان و کارکرد مغزی انسان بیانجامد. با این وجود، نتایج مطالعات بالینی که بتواند جایگاه درخوری برای نوروفیدبک در راهنماهای بالینی معتبر دست و پا کند، تا کنون متناقض یا غیر متقاعدکننده بوده است و از جنبههای گوناگون نیاز به ادامه مطالعات و اجرای تحقیقات دقیق‌تر و گسترده‌تر به شدت احساس می‌شود.
منابع
- Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults Issued: September 2008 last modified: March 2013 NICE clinical guideline 72 nice.org.uk/cg72.
- Dobie C, Donald WB, Hanson M, et al. Institute for Clinical Systems Improvement: Diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in primary care for school-age children and adolescents. Updated March 2012.
- Holtmann M, Steiner S, Hohmann S, et al. Neurofeedback in autism spectrum disorders. Dev Med Child Neurol. 2011 Nov;53(11):986-93.
- Hurt E, Arnold LE, Lofthouse N. Quantitative EEG neurofeedback for the treatment of pediatric attention-deficit/hyperactivity disorder, autism spectrum disorders, learning disorders, and epilepsy. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2014;23(3):465-486.
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. A national clinical guideline. Guideline No. 112, ISBN 978 1 905813 53 7, October 2009.
- Simkin DR, Thatcher RW, Lubar J. Quantitative EEG and Neurofeedback in Children and Adolescents: Anxiety Disorders, Depressive Disorders, Comorbid Addiction and Attention-deficit/Hyperactivity Disorder, and Brain Injury. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2014;23(3):427-464.
- Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. 2013 Mar 1;170(3):275-89.
- Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Wolraich M, et al. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. 2011;128(5):1007-22.
- van Boxtel GJ, Gruzelier JH. Neurofeedback: introduction to the special issue. Biol Psychol. 2014 Jan;95:1-3.
- Vollebregt MA, van Dongen-Boomsma M, Buitelaar JK, et al. Does EEG-neurofeedback improve neurocognitive functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder? A systematic review and a double-blind placebo-controlled study. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(5):460-72.
