[در راستای اجرای سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری]
دکتر محمد باقر صابری زفرقندی، دانشیار روانپزشکی، دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان- انستیتو روان پزشکی تهران، دانشگاه علوم پزشکی ایران
[ارائه شده در سمینار بین‌المللی نقشه راه سلامت جمهوری اسلامی ایران، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، آبان ۱۳۹۳]
![۱۳۹۲۰۴۱۱۱۳۵۲۱۶۶۵۵۷۸۱۴۵۳[۱]](http://ravanpezeshkan.com/wp-content/uploads/2014/10/139204111352166557814531.jpg)
مقدمه
منظور از سلامت، حالت رفاه کامل جسمانی، روانی و اجتماعی است، نه صرفاً فقدان بیماری یا علیلی (سازمان جهانی بهداشت). شاید این تعریف در مورد سلامت روان، وافی به مقصود نباشد چرا که بیماریها و یا ناتوانی‌های روانی هم علت و هم معلول فقدان سلامت روان است. فردی که مبتلا به اختلال روانپزشکی است در صورت عدم مراقبتهای درمانی به ندرت می‌تواند رفاه جسمی و روانی را تجربه کند. لذا در حوزه سلامت روان در بعد فردی و اجتماعی، غربالگری، درمان به موقع و مناسب اختلالات روانپزشکی، ارایه خدمات توان‌بخشی و حمایت‌های اجتماعی به بیماران و خانوادهها، بخشی جدایی‌ناپذیر و از الزامات اساسی در روند ارتقاء سلامت روان است.
ضرورت اولویت دادن به سلامت روان
درصورت ابتلا به معلولیت‌های جسمی، می‌توان فردی موفق، کارا و مفید اثر برای جامعه بود و روانی سالم همراه با احساس شادی و رضایت از زندگی داشت. ولی بدون سلامت روان، سلامت جسمی نیز مفهوم ندارد. بنابراین بخش عمده‌ای از توان سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی نظام سلامت، لازم است معطوف به کنترل اختلالات روانپزشکی باشد. فرد مبتلا به اختلال روانپزشکی نمی‌تواند مهمترین شاخص بهداشت روان یعنی شناختن توانمندی‌های خود و توانایی مقابله با استرس‌های روزمره، را دارا بوده و به شکل مفید و موثری در جامعه مشارکت و فعالیت داشته باشد. فرد مبتلا به اختلال روانپزشکی از آرامش که شرط اولیه سلامت روان است محروم است. او توانایی کنترل و بروز مناسب احساسات و هیجان ها را ندارد. شناخت او، به معنی مجموعه توانایی‌های مغز شامل هوشیاری، توجه و تمرکز، حافظه، زبان و… مختل است. بنابر این حفظ و ارتقای سلامت روان برای حفظ سایر ابعاد سلامت امری ضروری است.
وضعیت موجود
وجود ۴۵۰ میلیون نفر در جهان که از یکی از اختلالات روانی- رفتاری رنج می برند و نسبت ۳۳ درصد از عمر سپری شده با ناتوانی به دلیل بیماری‌های روانی-عصبی گویای اهمیت بهداشت روان در جهان است. شیوع اختلالات روانی در تمام عمر بیش از ۲۵ درصد و شیوع این اختلالات در هر مقطع زمانی حدود ۱۰ درصد در جمعیت بالغ است (سازمان جهانی بهداشت، ۲۰۰۱). در سال ۱۳۷۸ میزان شیوع اختلالات روانی در ایران، ۲۱ درصد (۹/۲۵ درصد زنان و ۹/۱۴ درصد مردان) برآورد شده است. دراین بین میزان شیوع اختلالات سایکوتیک، که نیازمند خدمات درمانی و بستری روانپزشکی بوده‌اند ۶/۰ درصد بوده است.
در سال ۱۳۸۶، تعداد ۳۴ بیمارستان تک‌تخصصی روانپزشکی برای ارائه خدمات بستری به بیماران نیازمند، فعال بوده و فقط در ۷۶ بیمارستان عمومی، بخش روانپزشکی وجود داشته است. تعداد کل تخت‌های روانپزشکی ۱۰۴۹۵ بوده، که از این تعداد ۱۸۹۷ تخت مربوط به بخش روانپزشکی در بیمارستانهای عمومی کشور و ۳۶۰۰ تخت در بخش خصوصی تحت نظارت سازمان بهزیستی برای نگهداری بیماران مزمن روانی بوده است (صابری زفرقندی و همکاران، ۱۳۸۷).
در جهان به ازای هر ۱۰۰۰۰ نفر، ۳۶/۴ تخت روانپزشکی وجود دارد در حالی که این نسبت در ایران ۶/۱ است. در جمعیت روستایی تحت پوشش برنامه ادغام بهداشت روانی یک درصد، و در جمعیت شهری ۴۶/۰ درصد اختلال روانپزشکی داشته‌اند که با توجه به شیوع ۲۱ درصدی اختلالات روانپزشکی در جمعیت عمومی نشان می‌دهد که شناسایی و ارایه خدمات به این بیماران در حد مطلوب نیست.
هرچند در پیمایش ملی سلامت روان در سال ۸۹ تا ۹۰ با هدف شیوع‌شناسی اختلالات روانپزشکی در ایران، تفاوت محسوسی از نظر میزان شیوع اختلالات روانپزشکی با سال‌های گذشته نشان داده نمی‌شود، با این حال، شیوع اختلالات روانپزشکی در کشور قابل توجه و نیازمند برنامه‌ریزی‌های کلان است.
الزامات رسیدن به وضعیت مطلوب
پیشگیری پویا
افزایش سواد سلامت روان در بین آحاد جامعه، فارغ از سطح تحصیلات و یا موقعیت‌های اجتماعی و اقتصادی یکی از قدم‌های مهم و مؤثر در پیشگیری پویا در حفظ سلامت روان است. بسیاری از مردم دانش و نگرش مناسب در مورد رعایت بهداشت فردی در سلامت جسمی را دارند و این امر در ارتقاء سطح بهداشت عمومی مؤثر بوده است. لیکن نه تنها مردم عادی بلکه جامعه علمی و حتی بسیاری از پزشکان نیز به ابتدایی‌ترین مبانی سلامت روان آگاهی و عنایت کافی ندارند و یا اصلاح نگرش در مورد ضرورت توجه به بهداشت روان در آنها صورت نگرفته است. به عنوان مثال، بسیاری از والدین، معلمان و فرهیختگاه، نحوه ارتباط مؤثر با کودکان را نمی‌دانند و یا به آنچه می‌دانند عمل نمی‌کنند. معدود افرادی هستند که بتوانند به تعارضات درون‌روانی خود واقف شوند و یا علائم اختلالات روانپزشکی را در مراحل اولیه بشناسند؛ یا وجود آن را در خود و یا اطرافیان جدی بگیرند. بنابراین آموزش عمومی سلامت روان، از جمله الزاماتی است که سیاست‌گذاران و فعالین حوزه سلامت نباید از آن غفلت نمایند.
تولیت در نظام سلامت
از شاخص‌های روشن در سیاست‌های کلی سلامت، ابلاغی مقام معظم رهبری، تعیین و تکلیف تولیت و تولی‌گری نظام سلامت است. این مهم در حوزه سلامت روان و به شکل اخص حوزه کاهش تقاضای مواد مخدر اعم از پیشگیری، درمان و کاهش آسیب به دلایل متعدد از اهمیت بالاتری برخوردار است. حفظ و ارتقاء تولیت نظام سلامت شامل سیاست‌گذاری، برنامه‌ریزی، ارزشیابی، نظارت بر تمامی فعالیت‌های درمانی روانپزشکی اعم از دارویی و غیر دارویی با بهره‌گیری از توان سایر دستگاه‌ها و بخش‌های غیردولتی و خیریه و پاسخگویی از نظر کارشناسی مورد تأکید است. اگر به هر دلیل، وزارت بهداشت از این مسؤولیت ذاتی و قانونی خود استفاده مناسب نکند، زیان آن متوجه مردم خواهد شد. باید تلاش شود تا باور به تولیت نظام سلامت ابتدا در وزارت بهداشت و سپس سایر دستگاه‌ها نهادینه شود. اجرای درست «ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القائی و اجازه تجویز صرفاً بر اساس نظام سطح‌بندی و راهنماهای بالینی» که در سیاست‌های ابلاغی برآن تأکید شده است، با تقویت جایگاه تولیتی نظام سلامت قابل تحقق می‌باشد.
عدالت در سلامت
یکی از مبانی مورد تأیید در اجرای عدالت، ارایه خدمات درست، مناسب و مبتنی بر شواهد علمی است. در سیاست‌های کلی سلامت «روزآمد نمودن برنامه‌های بهداشتی و درمانی» ناظر به این مهم است. دسترسی آسان و ارزان به خدمات نیز درمقوله عدالت می گنجد. ارایه خدمات غربالگری، درمان و ارجاع بیماران، به صورت ادغام‌یافته و مبتنی بر نظام مراقبتهای اولیه بهداشتی و درمانی، یکی از مناسب‌ترین بسترها و ابزارهایی است که دراختیار نظام سلامت می‌باشد. ادغام سلامت معنوی درکنار بهداشت روان و اعتیاد در نظام مراقبتهای اولیه بهداشتی و درمانی با هدف اقدامات فعال و مبتنی بر منابع محلی، مشارکت مردم وهمکاری‌های میان‌بخشی، عدالت در سلامت، منطبق بر نیازهای مردم، پویایی، غربالگری و ارجاع مناسب و به موقع، یکی از اصولی‌ترین و مؤثرترین راهکارهای ارائه خدمات بهداشت روان به نیازمندان است. بیش از ۸۰ درصد افراد نیازمند به خدمات درمان روانپزشکی به دلیل وجود انگ بیماری، از این خدمات محروم مانده و خانواده این بیماران نیز تمایلی برای مراجعه به این گونه مراکز ندارند. لذا توسعه تخت‌های روانپزشکی خصوصاً در بیمارستانهای عمومی با هدف دسترسی آسان، ارزان و کاهش انگ، همچنین اصلاح فضای بیمارستانهای روانپزشکی به گونه‌ای که حضور و مشارکت خانواده در روند بهبودی تسهیل گردد ضروری است.
همبستگی نظام آموزشی، پژوهشی و ارایه خدمات در نظام سلامت
تحقیقاً «افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبتهای جامع و یکپارچه سلامت با محوریت عدالت و تأکید بر پاسخگویی، اطلاع‌رسانی شفاف، اثربخشی، کارآیی و بهره‌وری در قالب شبکه بهداشتی و درمانی منطبق برنظام سطح‌بندی و ارجاع» که در سیاست‌های ابلاغی بر آن تأکید شده است بدون اصلاح نظام آموزش روانپزشکی و روانشناسی بالینی به نفع افزایش مهارت‌های ارتباطی، ارایه خدمات مبتنی بر جامعه، فهم نیازها و دغدغه‌های اعتقادی (باورهای مذهبی و فرهنگی) بیماران و خانوادهها، و تولید منابع بومی مبتنی بر مطالعات بومی محقق نخواهد شد. به عبارتی ضروری است نظام آموزش پزشکی نیز در راستای ارایه خدمات به صورت ادغام‌یافته بازنگری و اصلاح شود. در همین راستا اصلاح نحوه ارتقای اعضای هیأت علمی نیز به نفع تحقق اهداف فوق ازجمله ضرورت‌های ارتقای سلامت روان درجامعه است.
جامع دیدن سلامت
عدم توجه به مقوله سلامت روان در سیاست‌ها و برنامه ها، تحقیقاً در ناکام ماندن برای رسیدن به اهداف دیگر سلامت تأثیر غیر قابل انکاری دارد. در اهمیت این موضوع همین بس که در سیاست‌های ابلاغی «ارتقاء سلامت روانی جامعه با ترویج سبک زندگی اسلامی- ایرانی، تحکیم بنیان خانواده، رفع موانع تنش‌آفرین در زندگی فردی و اجتماعی، ترویج آموزش‌های اخلاقی و معنوی و ارتقاء شاخص‌های سلامت روانی» به صورت مستقل مورد تأکید قرار گرفته است. برای حفظ جامعیت سلامت، توجه ویژه به پدیده‌های اجتماعی مثل خشونت، اعتیاد، اصلاح سبک زندگی، مهارت فرزندپروری مبتنی بر روش‌های علمی و آموزه‌های دینی و فرهنگی مورد تأکید است و ضرورت دارد تلاش بیشتری برای نگاه عالمانه به آنها و ارایه خدمات به صورت ادغام یافته صورت گیرد. جهت‌گیری فعالیت‌های فرهنگی و اجتماعی در جهت کاهش انگ از بیماری‌های روانپزشکی نیز اجتناب‌ناپذیر است. برداشت‌های نادرست از برخی از احکام مذهبی، همچنین کم‌توجهی اهل فرهنگ، که بیماران روانی را دست‌مایه طنز در فیلم‌ها و سریال‌های خود قرار می‌دهند در ایجاد انگ بر بیماری‌های روانی مؤثر است.
برخی از منابع مورد استفاده
اکبری، م. ا. (۱۳۹۳). شرایط، وظایف و عملکردها در تحلیل سیاست‌های کلی سلامت؛ http://crc.sbmu.ac.ir/index.
برنامه استراتژیک پیشگیری از سوء مصرف مواد (۱۳۹۳-۱۳۸۹). اداره پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
بوالهری، ج.؛ احمدخانیها، ح.ر.؛ حاجبی، ا.؛ باقری یزدی، س.ع.؛ ناصربخت، م.؛ کریمی، ع.؛ طهماسبی، س. (۱۳۹۰). ارزشیابی برنامه ادغام بهداشت روان در سامانه مراقبتهای بهداشتی اولیه ایران. مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران، ۱۷(۴)، ۲۷۸-۲۷۱.
خسروی، ا.؛ و همکاران (۱۳۸۸). شاخص‌های سیمای سلامت در جمهوری اسلامی، مرکز توسعه شبکه و ارتقاء سلامت، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
رحیمی موقر، ا.، و همکاران (۱۳۹۳). شیوع کلی اختلالات روانپزشکی در ایران: نتایج پیمایش ملی سلامت روان درسال ۸۹ تا ۹۰٫ سی و یکمین کنگره سالیانه انجمن علمی روانپزشکان ایران.
سازمان جهانی بهداشت، واژنامه ارتقای سلامت (۱۳۷۹). ترجمه محمد پوراسلامی، سمیرا ایار، حمیده سرمست، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، ص ۱۹-۲۱ (به نقل از سیمای سلامت در جهان و ایران، علی‌اکبر سیاری).
سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری. http://farsi.khamenei.ir/news-content?id=26083.
صابری زفرقندی م. ب. (۱۳۹۰). برخی از چالش‌های بهداشت روان و اعتیاد در ایران. مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران، ۱۷ (۲)، ۱۶۱-۱۵۷.
صابری زفرقندی، م. ب. (۱۳۹۱). روانپزشکی جامعه نگر. درسنامه روان پزشکی بالینی و علوم رفتاری. تهران: انتشارات ارجمند.
صابری زفرقندی، م. ب.؛ باقری یزدی، س.ع.؛ حاجبی، ا.؛ باشتی، ش. (۱۳۸۷). گزارش عملکرد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در برنامه‌های کشوری بهداشت روان از سال ۱۳۶۷ تا پایان ۱۳۸۶٫ تهران: انتشارات وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی.
صابری زفرقندی، م. ب.؛ باقری یزدی، ه. (۱۳۹۳). نگاهی به تاریخچه تخت‌های روانپزشکی در ایران: از دارالمجانین تا بخش روان پزشکی در بیمارستان عمومی. مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران، سال بیستم، شماره ۲، ۱۷۹-۱۸۴.
صابری زفرقندی، م. ب.؛ روشن پژوه، م.؛ میرکاظمی، ر.؛ بوالهری، ج (۱۳۹۲). چالش‌های اساسی پیش روی برنامه ادغام کاهش تقاضای مواد در نظام مراقبتهای بهداشتی اولیه در ایران: گزارش یک نشست تخصصی. مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران، سال نوزدهم، شماره ۴، ۳۲۹ -۳۲۶.
مطالعه ملی بار بیماریها و آسیب‌ها. بارعوامل خطر در ایران برای سال ۸۲٫ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
نور بالا، ا. ع.؛ باقری یزدی، س. ع.؛ محمد، ک.؛ یاسمی، م. ت. (۱۳۸۱). بررسی وضعیت سلامت روان افراد ۱۵ سال و بالاتر در جمهوری اسلامی ایران. مجله حکیم، ۵ (۱)، ۱۰-۱.
نوربالا، ا. ع.، محمد، ک.؛ باقری یزدی، ع. (۱۳۸۰). نگاهی بر سیمای سلامت روان در ایران. تهران: مؤلف.
یاسمی، م. ت.؛ حاجبی، ا.؛ باقری یزدی، س. ع. (۱۳۸۴). تحلیل کیفی مشکلات بیمارستانهای روانی از دیدگاه مدیران این بیمارستانها. فصلنامه علمی پژوهشی رفاه اجتماعی، ۲۰ (۵)، ۹۹-۸۳.
