تاریخ: ۱۳۹۴/۷/۲۵
سی و دومین همایش سالیانه انجمن علمی روان‌پزشکان ایران از بیست و یکم تا بیست و چهارم مهرماه ۱۳۹۴ به مدت چهار روز در بیمارستان «میلاد» تهران برگزار شد. یکی از برنامه‌هایی که در جریان این همایش اجرا شد، سمپوزیومی با عنوان «مدیریت اختلالات روان‌پزشکی مقاوم به درمان» بود که به موضوع درمان موارد مقاوم اختلالات وسواس، اسکیزوفرنیا و افسردگی پرداخت. این برنامه در روز اول همایش، در سالن اصلی و در ساعت ۱۳ تا ۱۵ اجرا شد. متن خلاصه هر یک از سخنرانی‌ها در پی می‌آید.
عنوان سخنرانی اول: مدیریت وسواس مقاوم به درمان
سخنران: دکتر امیرعباس کشاورز اخلاقی
استادیار دانشگاه علوم پزشکی ایران، مرکز آموزشی‌درمانی روان‌پزشکی ایران، کلینیک ویژه وسواس
وسواس یازدهمین علّت بار بیماری‌ها در بین بیماری‌های غیرمرگ‌آور و مسئول ۵/۲ درصد سال‌های از دست رفته بدلیل بیماری است. یکی از دلایل این موضوع این است که با ملاک کاهش ۳۵ درصدی در Y-BOCS در بهترین حالت حداکثر ۵۰ درصد بیماران وسواسی به درمان دارویی پاسخ می‌دهند و حدود ۱۰ درصد بیماران وسواسی نیز علی‌رغم تمام تلاشها هیچ پاسخی به درمان نمی‌دهند. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که اغلب این بیماران به درجاتی مقاومت به درمان دارند. علت این امر تنوع مسیرهای نورونی دخیل در پاتوفویزیولوژی وسواس و عدم اثرگذاری داروهای موجود بر روی تمام مسیرهای درگیر است. بنابراین هدف درمان در وسواس‌های مقاوم اثرگذاری همه‌جانبه‌تر بر روی این مسیرهای نورونی است.
از نقطه نظر بالینی این هدف تا حدودی با روش‌های مختلف قابل دسترسی است؛ شامل: ۱) تقویت اثر (augmentation) با انواع داروهای روان‌پزشکی و غیر روان‌پزشکی، ۲) استفاده از روش‌های دوز بالا، ۳) استفاده از داروهای تزریقی، ۴) تحریک عمقی مغز (Deep Brain Stimulation)، و ۵) جراحی مغز. هر یک از این روش‌ها مزایا و معایب خاص خود را دارند و برای استفاده از هر یک ملاک‌های خاصی وجود دارد.
عنوان سخنرانی دوم: مدیریت اسکیزوفرنیای مقاوم به درمان؛ دانلود اسلایدهای سخنرانی
سخنران: دکتر همایون امینی
استاد گروه روان‌پزشکی، بیمارستان روزبه، دانشگاه علوم پزشکی تهران
در مورد بیمار مبتلا به اسکیزوفرنیای مقاوم به درمان، تعاریف مختلفی ارایه شده است. در پذیرفته‌شده‌ترین آنها به بیماری، مقاوم به درمان اطلاق می‌شود که واجد معیارهای زیر باشد:
الف- عدم بهبودی قابل توجه در علایم بیماری علی‌رغم دو یا سه دوره درمان با حداقل آنتی‌سایکوتیک با دوز معادل ۱۰۰۰ میلی‌گرم کلرپرومازین روزانه به مدت شش هفته از دو کلاس مختلف در پنج سال گذشته
ب- فقدان دوره‌ای از عملکرد مناسب در پنج سال گذشته
برخی از بیمارانی که مقاوم به درمان در نظر گرفته می‌شوند در واقع مقاوم به درمان نیستند، بلکه علل دیگری وجود دارد که لازم است مورد توجه قرار گیرند. یکی از این علل، درمان با سطوح غیردرمانی داروست که خود عوامل مختلفی دارد.
گرچه در مورد معیار «پاسخ به درمان مناسب» یا «فروکش کردن» (remission) نیز توافق کاملی وجود ندارد، یکی از تعاریفی که توافق بیشتری در مورد آن وجود دارد عبارت است از «بهبود علامتی در همه علایم مثبت و منفی در حداقل شش ماه درمان نگهدارنده به حدی که شدت علایم باقی‌مانده خفیف یا کمتر باشد». مفهوم «بهبودی» (recovery) پیچیده‌تر از «فروکش کردن» (remission) است و پیامدهای اجتماعی را نیز شامل می شود. میزان «فروکش کردن» (remission) در مطالعات مختلف از ۱۷ تا ۸۸ درصد متغیر گزارش شده است.
مطالعات مختلفی مونوتراپی با آنتی‌سایکوتیک‌ها، ترکیب آنتی‌سایکوتیک‌ها، تقویت اثر (augmentation) آنتی‌سایکوتیک‌ها، نورومدولاسیون و درمان‌های طب مکمل یا جایگزین را مورد بررسی قرار داده‌اند. شواهدی که برای هر یک از راهبردهای درمانی وجود دارد مورد بحث قرار می‌گیرد و توصیه راهنماهای بالینی ارایه خواهد شد.
عنوان سخنرانی سوم: مدیریت افسردگی مقاوم به درمان؛ دانلود اسلایدهای سخنرانی
سخنران: دکتر امیر شعبانی
استاد گروه روان‌پزشکی دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، مرکز تحقیقات بهداشت روان
سی تا سی و پنج درصد موارد اختلال افسردگی اساسی به تجویز اولین داروی ضدافسردگی پاسخ نمی‌دهند و پانزده درصد موارد پس از مصرف کافی چندین داروی ضد افسردگی کماکان افسرده‌اند. منظور از افسردگی مقاوم به درمان، عدم پاسخ افسردگی به درمان نیست، بلکه عدم پاسخ به موقع به درمان‌های استاندارد است. افسردگی (غیر دوقطبی) مقاوم به درمان به شکل‌های مختلفی توصیف شده است؛ از توصیفی طبقه‌ای (categorical) تا تعریفی پیوستاری (continuum-based). در این حال، اجماعی روی یک تعریف واحد وجود ندارد و بنابراین نتایج بسیاری از مطالعات این زمینه با یکدیگر قابل مقایسه نیست. به جز این نکته، برخی از مطالعات انجام شده روی بیماران دچار افسردگی مقاوم به درمان، در واقع بیمارانی را ارزیابی کرده‌اند که بنا به تعریفی دیگر، دچار «مقاومت کاذب به داروهای ضدافسردگی» بوده‌اند. در سال‌های اخیر تعاریف پیوستاری بیشتر مورد توجه بوده و البته نیاز بیشتری به ارزیابی اعتبار تعاریف کنونی وجود دارد. همچنین ورود روش‌های نوین غیردارویی برای درمان، شیوه ارائه تعریفی از افسردگی مقاوم به درمان را دستخوش تغییر خواهد کرد. روش مرحله‌بندی تِیس و راش، روش مرحله‌بندی بیمارستان عمومی ماساچوست، روش مرحله‌بندی اروپایی و روش مرحله‌بندی مودزلی از تعاریف پیوستاری هستند.
تا کنون اثربخشی دسته‌های دارویی متنوعی در درمان افسردگی نشان داده شده است که بر پایه مکانیسم اثرشان با نام‌های اختصاری TCA، MAOI، RIMA، SSRI، SNRI، NRI، SARI، NDRI NASSA، MASSA، و SSRE خوانده شده‌اند. بر پایه راهنماهای مختلف، داروی ضدافسردگی لازم است با دوز و مدت کافی تجویز شود و ممکن است اندازه‌گیری سطح سرمی آن جهت پایش روند اجرای درمان لازم شود. پس از آن، در صورت عدم پاسخ به درمان و بر پایه میزان عدم پاسخ، راه‌هایی پیشنهاد شده است: بالابردن دوز داروی ضدافسردگی، افزودن داروهای دیگر (به‌ویژه لیتیوم و برخی از آنتی‌سایکوتیک‌های نسل دوم)، ترکیب دو داروی ضد افسردگی، تغییر نوع داروی ضد افسردگی، داروهای مهارکننده غیرقابل برگشت مونوآمین‌اکسیداز، و الکتروشوک (ECT). روان‌درمانی به روش‌های مختلف نیز به موازات پیشبرد سایر درمان‌ها، می‌تواند قابل اجرا باشد. در این مسیر، جایگاه روش تحریک مغناطیسی مغز از راه جمجمه (rTMS) و نیز راهکارهای توأم با جراحی، با توجه به محدودیت‌های کاربرد آنها چندان روشن نیست.
