برگرفته از مصاحبه همشهری تندرستی (شماره ۱۷۵) با دکتر امیر شعبانی، روان‌‌پزشک (۱۳۹۵/۵/۱)
- افسردگی با چه نشانههای جسمی میتواند خود را نشان دهد؟
علایم جسمانی گوناگونی در همراهی با افسردگی تظاهر میکند. یکی از رایج‌‌ترین آنها درد است؛ سردرد، درد قفسه سینه، کمردرد، درد مفاصل و … . همچنین می‌‌توان از علایم گوارشی (سوءهاضمه، تهوع، یبوست، اسهال و …)، تغییر اشتها و وزن، احساس گیجی و کاهش میل جنسی نام برد. تغییر خواب، چه افزایش و چه کاهش، نیز از همراهان معمول افسردگی است. شاید شایع‌‌ترین نشانه جسمانی واضح در افسردگی، «خستگی» است و بیشتر افراد افسرده از خستگی شکایت دارند. به هر حال، علایم جسمانی افسردگی محدود به این موارد نیست و طیف گسترده‌‌ای از آنها در افراد افسرده امکان بروز دارد.
- این نشانهها در کودکان و نوجوانان با هم متفاوت است؟ در افراد میان‌سال و سال‌خورده چطور؟
نشانههای جسمانی افسردگی در سنین مختلف تظاهر میکند، اما احتمال چنین تظاهری در سنین کودکی و سالمندی بیشتر است. در این سنین هم نمی‌‌توان از روی نوع خاصی از علامت جسمانی به تشخیص افسردگی رسید، اما به دلیل ارتباط نزدیک‌‌تر علایم جسمانی با افسردگی در این سنین، پزشک معالج باید برای ارزیابی افسردگی در بیماران این گروه‌‌های سنی بیشتر گوش به زنگ باشد.
- شیوع نشانههای جسمی افسردگی چقدر است؟ آیا همه مبتلایان آنها را تجربه میکنند؟
بیشتر موارد افسردگی با علایم جسمانی همراه است و در این میان «خستگی» با فراوانی بیش از ۷۰ درصد در صدر قرار می‌‌گیرد. برخی مطالعات غلبه علایم جسمانی بر تظاهرات روانشناختی افسردگی را در دو سوم موارد گزارش میکنند. به بیان دیگر، در بسیاری از موارد افسردگی در همه سنین، فرد افسرده درگیر برخی علایم جسمانی است که با پیگیری تشخیصی و درمانی بیماری‌‌های غیرروان‌‌پزشکی به نتیجه نمی‌‌رسد.
تغییر الگو یا میزان خواب در بیش از ۶۰ درصد موارد افسردگی وجود دارد و سایر علایم جسمانی نیز با شیوعی متفاوت در این بیماران گزارش میشود.
- چه علایمی افسرده‌ها را درگیر میکند که اغلب مبتلایان از ارتباط علامت مورد نظر با بیماری بی‌خبرند؟
در اغلب موارد، علامت جسمانی افسردگی تشخیص را به بیراهه می‌‌برد و این خطای تشخیص حتی پس از ارزیابی پزشکی نیز ممکن است ادامه یابد. در کل، بیش از ۵۰ درصد بیماران روان‌‌پزشکی که علایم جسمانی دارند در بررسی پزشکان خانواده به اشتباه تشخیص می‌‌گیرند. به طور مثال، در فرد افسرده‌‌ای که از اسهال مزمن رنج می‌‌برد یا مشکلاتی در دفع ادرار دارد، ممکن است پس از ارزیابی پزشکی به کمک معاینه فیزیکی، آزمایشات خون و تصویربرداری‌‌های مختلف، تشخیص واضحی حاصل نگردد و برای بررسی بیشتر مشاوره به سایر پزشکان و مراکز تخصصی دیگر داده شود. در صورتی که اختلالات روان‌‌پزشکی و از جمله افسردگی در میان فهرست تشخیص‌‌های احتمالی قرار نگیرد، این ارزیابی‌‌های بی‌‌نتیجه ادامه می‌‌یابد و به سرخوردگی بیمار و تداوم افسردگی و علایم جسمانی مرتبط با آن می‌‌انجامد.
موردی از فلج هر دو اندام تحتانی پس از دو سال ارزیابی مفصل و پرهزینه تشخیصی را به یاد دارم که در نهایت به توصیه یکی از پزشکان متخصص داخلی برای ارزیابی روان‌‌پزشکی ارجاع شده بود. بیمار خانم سالمندی بود که به شکل دوره‌‌ای دچار ناتوانی در راه رفتن می‌‌شد و در روز مراجعه به کمک صندلی چرخ‌‌دار حرکت می‌‌کرد. او در زمان‌‌های بهبودی نسبی نیز قادر به راه رفتن بدون کمک نبود و از عصای مخصوصی استفاده می‌‌کرد. در جریان ارزیابی روان‌‌پزشکی، تشخیص‌‌هایی از جمله افسردگی مزمن مطرح شد. برای بیمار و خانواده او شگفت‌‌انگیز بود که چگونه پس از چند هفته از شروع درمان با داروی ضدافسردگی/ضداضطراب، صندلی چرخ‌‌دار و عصا کاملاً کنار گذاشته شد و راه رفتن به شکل عادی صورت گرفت!
لازم به ذکر است که بررسی‌‌های پزشکی ابتدایی در مواردی که علایم جسمانی غلبه دارد اغلب ضروری است، اما نکته در این‌‌جاست که از ابتدا باید احتمال وجود یک اختلال روان‌‌پزشکی همراه را در نظر داشت و توجه به این احتمال باید در زمان به نتیجه نرسیدن اقدامات تشخیصی اولیه دوچندان شود.
- این نشانههای غیرمعمول در صورت مصرف داروهای تجویزی روان‌‌پزشکان برطرف میشود یا برای خلاص شدن از برخی از آنها حتماً فرد باید جلسات رواندرمانی را تجربه کند؟ آیا دارو به تنهایی میتواند علایم افسردگی را تسکین دهد؟
نوع درمان (دارو یا رواندرمانی) بر اساس وجود یا فقدان علایم جسمانی تعیین نمی‌‌شود. درمان با دارو یا با رواندرمانی هر دو میتواند مؤثر باشد و ارجحیت یکی از این دو روش با در نظر گرفتن عواملی از قبیل شدت افسردگی، فوریت درمان، و سابقه پاسخ به درمان‌‌های قبل تعیین میشود. به طور مثال، در صورتی که افسردگی از نوع شدید باشد یا به دلایلی بهبودی سریع ضروری شود درمان دارویی در ارجحیت است. البته بسیاری از بیماران از درمان توأم دارویی و رواندرمانی بهره بیشتری می‌‌برند.
انتخاب شیوه درمان باید بر پایه دانسته‌‌های علمی انجام شود نه صرفاً بر پایه گرایش بیمار به دارو یا رواندرمانی. با این حال بدیهی است که انتخاب نهایی در توافق میان پزشک و بیمار به دست می‌‌آید.
- کدام دسته از افسرده‌ها به دارو درمانی نیازی ندارند؟
اصولاً درمان دارویی در موارد «خیلی خفیف» افسردگی کارایی ندارد. با این وجود باید توجه داشت که بسیاری از افراد افسرده، افسردگی خود را کم‌‌اهمیت یا خفیف می‌‌دانند در حالی که در واقع ممکن است از شدت زیادی برخوردار باشد. این یکی از دلایلی است که نباید بیمار یا خانواده او به سمتی سوق داده شوند که احساس کنند خود می‌‌توانند نوع درمان مناسب را تشخیص دهند. به هر حال درمان مواردی از افسردگی که «خفیف» تشخیص داده شده، بدون درمان دارویی (با رواندرمانی) اغلب امکان‌‌پذیر است.
- آیا ممکن است افسردگی فرد را با ناتوانی‌های جدی و مختل کننده جسمی روبرو کند؟
سلامت روان آدمی ارتباط تنگاتنگی با سلامت جسمانی او دارد و از مهمترین تعیین‌‌کننده‌‌های طول عمر و کیفیت زندگی اوست. به جز علایم جسمانی یاد شده که از همراهان معمول افسردگی هستند، افسردگی در درازمدت با انواع مشکلات جدی سلامت از قبیل بیماری‌‌های قلبی عروقی و مغزی مرتبط است. درمان افسردگی از طریق کاهش تنش‌‌های روزمره و اثر بر انتقال‌‌دهنده‌‌ها و واسطه‌‌های شیمیایی، وضعیت قلب عروقی را بهبود می‌‌بخشد و امکان بروز پیامدهای وخیمی چون بیماری آلزایمر را کاهش می‌دهد.
مطالعه کریووی (Krivoy) و همکاران (۲۰۱۵) با پیگیری بیش از چهل و سه هزار فرد مبتلا به اختلال در خون‌‌رسانی قلب در مدت بیش از چهار سال، نشان داد که میان مصرف مرتب داروهای ضدافسردگی تجویز شده و کاهش مرگ و میر کلی این بیماران ارتباط وجود دارد. بنابراین نه تنها افسردگی قادر است به مخاطرات جدی سلامت جسمانی بینجامد، درمان آن میتواند این مخاطرات را محدود کند.
- در صورتی که فرد احساس ناامیدی، بیانگیزگی و … را تجربه نکند و نشانههای معمول افسردگی را در خود نبیند، آیا باز هم ممکن است درد یا ناتوانی جسمی او با افسردگی مرتبط باشد؟
بیانگیزگی و ناامیدی از نشانههای رایج افسردگی هستند، اما این نشانهها در شرایط زیر ممکن است در ارزیابی فرد افسرده به دست نیاید:
۱- هنگامی که فرد افسرده وجود علایم بالا را انکار میکند. این انکار دلایل گوناگونی دارد؛ از جمله نگرانی از تبعات خانوادگی، اجتماعی یا شغلی پذیرفتن تشخیص افسردگی و ناتوانی در تحمل انگ ابتلا به اختلالات روان‌‌پزشکی.
۲- هنگامی که فرد افسرده توان شناسایی افکار خود را ندارد یا این توان را از دست داده است. گاهی شدت زیاد افسردگی به شکل «فقدان فکر» و «بی‌‌تفاوتی» توسط فرد مبتلا گزارش میشود و در این موارد سخنی از «ناامیدی» یا «احساس پوچی» ممکن است بیان نشود.
۳- در برخی از فرهنگ‌‌ها یا خرده‌‌‌فرهنگ‌‌ها افسردگی اصولاً امری پذیرفته شده نیست و افراد آن را در غالب علایم جسمانی نشان می‌‌دهند. در واقع چنین حالتی را می‌‌توانیم در میان بسیاری از همشهری‌‌های خود که اصولاً فکر می‌‌کنیم نباید زیاد با هم تفاوتی داشته باشیم هم می‌‌بینیم.
- آیا این نشانهها به فرد به ارث می‌رسد؟ یعنی وراثت در تجربه کردن نشانهها نقش دارد و به عبارت دیگر، یک فرد افسرده که مادری افسرده داشته، علایمی شبیه او را تجربه میکند؟
افسردگی مانند بیشتر بیماری‌‌ها یک عامل مشخص ندارد و بر پایه مجموعه‌‌ای از عوامل شکل می‌‌گیرد. ارث نیز به عنوان یکی از این عوامل کار میکند و میتواند در تعامل با سایر زمینه‌‌سازهای افسردگی فرد را در معرض ابتلا قرار دهد. بنابراین نمی‌‌توان تنها یک علت را در ایجاد افسردگی در نظر داشت و همه بار مشکل را بر دوش عامل ارث یا دلایل دیگری مانند مشکلات خانوادگی، اقتصادی، اجتماعی یا تحصیلی و یا رویدادهایی از قبیل مرگ نزدیکان گذاشت. هریک از این عوامل به خودی خود مهم است و میتواند زمینه‌‌ساز بروز افسردگی در کنار سایر عوامل باشد.
- در چه شرایطی تشخیص افسردگی دشوارتر است و ممکن است به خاطر تشخیص ندادن مشکل، بیماری فرد شدیدتر شود؟
دشوارترین وضعیت در تشخیص افسردگی، هنگامی است که شکایت اصلی فرد، مسایل جسمانی باشد. در این وضعیت پزشکان اغلب نگرانند که از علل تهدیدکننده حیات غفلت کنند و این منجر به تأخیر در بررسی مسایل روان‌‌پزشکی میشود. همچنین ممکن است پزشک معالج برای شناسایی افسردگی در زمینه وجود علایم جسمانی، کمتر به خود اطمینان داشته باشد و به این ترتیب پیگیری علل جسمانی را ترجیح دهد. ذهنیت بیماران هم بر روی مدت رسیدن به تشخیص اثر دارد. افرادی که ذهنیت روانشناختی کمی دارند و به شکلی روزمره با نگاهی صرفاً جسمانی مشکلات بدنی خود را تفسیر میکنند، اغلب ترجیح می‌‌دهند پزشک معالج را به مسیر تشخیصی غیرروان‌‌پزشکی هدایت کنند.
انگ روان‌‌پزشکی هم مانع مهم دیگری برای ارزیابی مناسب به ویژه در ویزیت‌‌های اول پزشک است. این انگ هم در دید پزشک با پرهیز دادن او از انتساب مشکلات روان‌‌پزشکی به بیماری که تازه به او مراجعه کرده هویدا میشود، و هم در دید بیمار که تمایلی به حمل بار روانی-اجتماعی ابتلا به یک اختلال روانی و ایجاد تغییر در نگاه مردم به خود را ندارد، تظاهر میکند.
عدم ارتباط مستمر بیمار با «یک پزشک» هم علت دیگری است برای تأخیر در دست‌‌یابی به تشخیص درست. در واقع، تغییر مکرر پزشک معالج مانع ازتکمیل ارزیابی یا ایجاد یک نگاه همه‌‌‌‌جانبه به بیمار میشود. صرف وقت اندک به هنگام ویزیت بیمار هم در این زمینه مؤثر است.
