مناظره: آیا اختلال دوقطبی بیش از حد تشخیص داده می‌شود؟

متن زیر برگرفته از خبرنامه انجمن علمی روانپزشکان ایران (شماره ۱۴، زمستان ۱۳۸۶) است. این مطلب تحت عنوان مناظره‌ای در ارتباط با موضوع بیش‌تشخیصی اختلال دوقطبی منتشر شده بود. البته متن اصلی در شماره چهارم سال ۲۰۰۷ خبرنامه انجمن بین‌المللی اختلالات دوقطبی (ISBD Global) به زبان انگلیسی منتشر شده و مطلب خبرنامه انجمن علمی روانپزشکان ایران ترجمه و تنظیمی است از آقای دکتر ونداد شریفی.
i99

بله

سه دهه پیش، بیش‌‌تشخیصی (overdiagnosis) اسکیزوفرنیا و کم‌تشخیصی (underdiagnosis) اختلال دوقطبی گزارش شد (۱). هم‌چنین در سال‌های اخیر، مکرراً بر وقوع کم‌تشخیصی اختلالات دوقطبی – حتی اختلال نوع یک با مانیای آشکار – تأکید شده (۶-۲)، و گزارش شده است که پزشکان فاقد تبحر کافی برای شناسایی این اختلالات می‌باشند (۲). بنابراین محققان و صاحب‌نظران پزشکان را از ضرورت غربال اپیزودهای مانیا/هیپومانیا – حتی سندرم‌های زیر‌آستانه‌ای (subthreshold) (7) – و نیز از پیامد زیان‌بار درمان بیماران مبتلا به افسردگی دوقطبی به‌عنوان افسردگی یک‌قطبی آگاه کرده‌اند. به‌هرحال رویکرد «نگران‌ بودن نسبت به وقوع کم‌تشخیصی اختلالات دوقطبی» دارای فوایدی در کمک به تعیین بیمارانی می‌باشد که احتمال ابتلای آنها به اختلال دوقطبی زیاد است و نیز بیمارانی که مستعد اثرات مضر مونوتراپی با داروهای ضد افسردگی به‌صورت تندچرخی (rapid cycling) هستند. با این وجود، نظرات محتاطانه (۸، ۹) و گاه مخالفی (۱۰، ۱۱) نیز در مورد این رویکرد ابراز شده است.

میزان رو به افزایشی از تشخیص اختلالات دوقطبی در بیمارستان‌های روانپزشکی دانشگاهی تهران دیده می‌شود. نسبت تشخیص‌ اختلالات معادل دوقطبی به تشخیص اسکیزوفرنیا (BP/SZ ratio) در میان بیماران بستری ۵۵ سال قبل، در مقایسه با همین نسبت در دو سال پیش در یکی از قدیمی‌ترین بیمارستان‌های روانپزشکی ایران می‌تواند جالب باشد. داده‌های به‌دست‌آمده از بیمارستان روانپزشکی روزبه نشان‌ می‌دهد که نسبت یاد‌شده (BP/SZ ratio) در سال ۱۳۳۱ (برابر ۰/۷) (۱۲) به‌مراتب کمتر از این نسبت در سال ۱۳۸۴ (برابر ۱/۷) (۱۳) است. این نسبت در بررسی چند سال اخیر بیمارستان دانشگاهی دیگری در تهران که دارای تاریخچه کوتاه‌تری است (مرکز آموزشی‌درمانی روانپزشکی ایران) نیز تقریباً یکسان با نسبت موجود در بیمارستان روزبه بود: BP/SZ ratio در میان بیماران بستری این بیمارستان طی سال‌های ۱۳۸۲ تا ۱۳۸۴، ۱/۶ به‌دست آمد.

این غلبه تشخیصی اختلال دوقطبی نسبت به اسکیزوفرنیا، در یک مطالعه بالینی در تهران که در ارتباط با اعتباریابی نسخه فارسی مصاحبه تشخیصی جامع بین‌المللی (CIDI) انجام گرفت نیز نشان داده شد. این مطالعه در پنج مرکز روانپزشکی – شامل چهار درمانگاه بیمارستان دانشگاهی – انجام شد (۱۴). نمونه شامل ۳۰۷ بیمار بستری یا سرپایی بود که به‌طور پی‌در‌پی در این مراکز پذیرش می‌شدند. BP/SZ ratio برابر با ۲/۴ به‌دست آمد. البته این غلبه تشخیصی اختلالات دوقطبی تنها نسبت به اسکیزوفرنیا نمی‌باشد؛ در مطالعه جدیدی که در درمانگاه یک مرکز روانپزشکی تهران جهت تعیین ویژگی‌های سایکومتریک مقیاس تشخیصی طیف دوقطبی (BSDS) انجام شد، نسبت موارد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع یک (BD type I) به موارد اختلال افسردگی ماژور (MDD) در میان بیماران متوالی مراجعه‌کننده، ۲/۷ بود (۱۵).

دلایلی را می‌توان برای غلبه تشخیصی اختلال دوقطبی در نظر گرفت:

۱- صاحب‌نظران این حوزه مکرراً بر لزوم جستجوی دقیق سابقه هیپومانیا/مانیا در شرح حال بیمار، گرفتن اطلاعات تکمیلی در همین مورد از بستگان بیمار، و توجه کافی به ویژگی‌های بالینی طیف دوقطبی (و نه فقط اختلالات استاندارد دوقطبی) تأکید می‌کنند. با احتمال زیاد می‌توان گفت که آموزش‌های این صاحب‌نظران که نویسندگان کتب‌ مرجع روانپزشکی در ایران نیز در میان آنها می‌باشند، تأثیر بسیاری در ایجاد این گرایش تشخیصی داشته‌اند.

۲- این افزایش تشخیص اختلالات دوقطبی می‌تواند تا اندازه‌ای به افزایش مصرف داروهای ضد افسردگی – چه به تجویز پزشک و چه مصرف خودسرانه آنها – مربوط باشد. بروز اختلالات دوقطبی در اثر تجویز داروهای ضد افسردگی، ایده‌ای پذیرفته‌ شده است (۱۶، ۱۷).

۳- افزایش تشخیص اختلال دوقطبی ممکن است به‌دلیل تغییر میزان اختلالات روانی به‌طور کلی، یا تغییر نسبت اختلالات روانپزشکی گوناگون، مثلاً به‌علت یک اثر زمان (time effect) یا شیوه جدید زندگی پس از گسترش صنعتی‌شدن یا امثال آنها باشد. به‌هر‌حال شواهدی برای این مورد در دست نیست، هرچند بار برخی بیماری‌های روانی بر جمعیت عمومی در جهان، در حال تغییر است (۱۸).

۴- عملکرد روانپزشکان نیز می‌تواند عاملی دیگر باشد. به‌عنوان مثال گوش‌به‌زنگی مفرط (hypervigilance) روانپزشکان به هرگونه نوسانات خلقی (mood swings) را می‌توان مطرح نمود. همان‌گونه که غفلت از نرم‌نشانه‌های دوقطبی (bipolar soft signs) می‌تواند به کم‌تشخیصی این اختلالات بینجامد، این گوش‌به‌زنگی مفرط می‌تواند به نتیجه‌ای معکوس (بیش‌تشخیصی) برسد. در واقع به‌کارگیری مفرط رویکرد بُعدی (dimensional) به اختلالات روانپزشکی، می‌تواند به بیش‌تشخیصی اختلالات دوقطبی منجر شود. برخی پزشکان ممکن است بروز هرگونه علامتی از هیپومانیا را به‌عنوان مدرکی قطعی از وجود اختلال دوقطبی در نظر بگیرند، درحالی‌که هر یک از ملاک‌های تشخیصی مانیا/هیپومانیا دارای تشخیص‌های افتراقی است. مثلاً پرحرفی می‌تواند نشانه‌ای از اضطراب، اعتماد به نفس مفرط نشانه‌ای از اختلال شخصیت نارسیسیستیک یا ناشی از موفقیت‌های پی‌در‌پی، خلق بالا ناشی از مصرف برخی مواد، نوسانات خلقی نشانه‌ای از اختلال شخصیت مرزی، تکانشگری نشانه‌ای از اختلال شخصیت مرزی یا اختلال بیش‌فعالی و نقص توجه، و تحریک‌پذیری نشانه‌ای از یک اختلال اضطرابی، افسردگی، یا شخصیت و یا ناشی از مصرف یک ماده باشد.

مطالعه‌ای که اخیراً بر روی نمونه‌ای از افراد تحت درمان برای سوء‌مصرف یا وابستگی مواد که از قبل تشخیص اختلال دوقطبی گرفته بودند انجام شد، نشان داد که حدود ۴۳ درصد آنها دچار اختلال خلقی ناشی از مصرف مواد بوده‌اند و نه اختلال دوقطبی (۱۹).

در یک مطالعه بر روی جمعیت عمومی در هلند (۲۰)، نتایج مصاحبه‌های بالینی که قبلاً با CIDI به‌دست‌آمده بود، به‌کمک مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات محور یک DSM-IV ا(SCID-I) به‌عنوان روشی معتبرتر که به کار بالینی روانپزشکان نزدیک‌تر است، مورد ارزیابی قرار گرفت. در این ارزیابی مجدد تشخیصی، تنها ۴۰/۵ درصد افرادی که با CIDI تشخیص اختلال دوقطبی گرفته بودند، بر مبنای SCID-I نیز تشخیص اختلال دوقطبی گرفتند. در میان افرادی که با CIDI تشخیص BD type I گرفته بودند نیز تنها ۲۲ درصد موارد با SCID-I تشخیص BD type I گرفتند. نسبت اخیر در بررسی مجدد نتایج مطالعه NCS ا(۲۱)، ۲۸ درصد به‌دست‌آمده بود. جالب است که در مطالعه هلند (۲۰)، ۲۰ درصد تشخیص‌های اولیه MDD، در ارزیابی مجدد به‌عنوان اختلال دوقطبی تشخیص داده شد و به این ترتیب وجود هر دو مورد کم‌تشخیصی و بیش‌تشخیصی قابل توجه اختلالات دوقطبی تأیید گردید.

نکته مهمی نیز در ارتباط با درمان بیماران طیف دوقطبی قابل ذکر است. گرچه بسیاری از موارد MDD باید به‌عنوان اختلال طیف دوقطبی در نظر گرفته شوند (۱، ۲)، به‌کارگیری یافته‌های درمانی مربوط به اختلال دوقطبی تیپیک برای درمان «همه موارد طیف دوقطبی با هر تعریفی»، صحیح به‌نظر نمی‌رسد. این واقعیت که برای انتخاب بهترین درمان در بسیاری از موارد مبتلا به اختلالات طیف دوقطبی تنها شواهد اندکی در ادبیات مربوطه وجود دارد، کاملاً آشکار است. حتی برخی پژوهشگران شواهدی از اثربخشی داروهای ضد افسردگی (بدون همراهی داروهای تثبیت‌کننده خلق) در درمان گروهی از افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع دو (۲۲، ۲۳) و در درمان گروهی از افراد طیف دوقطبی (اختلال شخصیت مرزی) (۲۸-۲۴)، یا شواهدی از عدم اثربخشی لیتیوم (۲۹)، سدیم والپروات (۳۰، ۳۱)، یا کاربامازپین (۳۲) بر خلق افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی ارائه کرده‌اند.

به این ترتیب، با وجود بسیاری از گزارش‌های کم‌تشخیصی اختلالات دوقطبی به‌و‌سیله پزشکان (۶-۲)، ممکن است گرایش معکوسی در مراکز دانشگاهی تهران – که پزشکان آنها بیش از مراکز غیر دانشگاهی تکیه بر اطلاعات و تئوری‌های جدید دارند و برخی از آنها ممکن است نسبت به تشخیص نرم‌نشانه‌های دوقطبی بیش از حد حساس شده باشند – وجود داشته باشد.

به باور این‌جانب دلایل ۱، ۲ و ۴ محتمل‌‌تر به‌نظر می‌رسد. بنابراین می‌توان مشکلی دوسویه را تصور نمود: از یک طرف تجویز نابه‌جای داروهای ضدافسردگی می‌تواند به تغییر تشخیص از افسردگی یک‌قطبی به اختلال دوقطبی و یا بروز سیر تندچرخی منجر شود. از سوی دیگر، بیش‌تشخیصی اختلالات دوقطبی می‌تواند به سوء‌درمان (mistreatment) بیمارانی بینجامد که ممکن است بدون چنین درمانی وضعیت بهتری داشته باشند. با وجودی‌ که مکرراً به جلوگیری از کم‌تشخیصی اختلالات دوقطبی توصیه شده، تا کنون خطرات بیش‌تشخیصی این اختلالات (یا همان موارد مثبت کاذب) به‌طور سیستماتیک ارزیابی نشده است. این خطرات یا مشکلات بالقوه می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

۱- عدم تجویز مؤثرترین دارو (یا حتی تجویز داروی بدون ‌اثربخشی)، ۲- ادامه درمان دارویی نگهدارنده بیش از مدت مورد نیاز (چه بسا تا پایان عمر)، ۳- تحمیل بیشتر عوارض جانبی داروها بر بیمار، ۴- گمراه‌کردن سایر پزشکان به سمت تشخیص اشتباه اختلال طیف دوقطبی در بستگان بیمار و ۵- ایجاد استیگما برای بیمار و خانواده‌اش. بنابراین، بحث حاضر موضوع بسیار مهمی است و نیازمند توجه بیشتری از جانب محققان و مدرسان دانشگاه می‌باشد. برای رسیدن به چشم‌اندازی در جهت حل مشکل و هدایت صحیح پزشکان در کار بالینی، وظیفه اصلی بر دوش پژوهشگران و استادان دانشگاه است.

منابع

  1. Katzow JJ, Hsu DJ, Ghaemi SN. The bipolar spectrum: a clinical perspective. Bipolar Disord 2003; 5: 436-442.
  2. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. “Cade’s disease” and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 2002; 47: 125-134.
  3. Allilaire JF, Hantouche EG, Sechter D et al. Frequency and clinical aspects of bipolar II disorder in a French multicenter study: EPIDEP. Encephale 2001; 27: 149-158.
  4. Angst J, Gamma A. A new bipolar spectrum concept: a brief review. Bipolar Disord 2002: 4(Suppl.1): 11-14.
  5. Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, Pandurangi AK, Goodwin FK. Is bipolar disorder still underdiagnosed? Are antidepressants overutilized? J Affect Disord 1999; 52: 135-144.
  6. Angst J. Do Many Patients With Depression Suffer From Bipolar Disorder? Can J Psychiatry 2006; 51: 3-5.
  7. Angst J, Cassano G. The mood spectrum: improving the diagnosis of bipolar disorder. Bipolar Disord 2005; 7 (Suppl. 4): 4-12.
  8. Baldessarini RJ. A plea for integrity of the bipolar disorder concept. Bipolar Disord 2000; 2: 3-7.
  9. Patten SB. Does almost everybody suffer from a bipolar disorder? Can J Psychiatry 2006; 51: 6-8.
  10. Paris J. Psychiatric diagnosis and the bipolar spectrum. CPA Bulletin 2004; 36[3]: 3.
  11. HHutto BH. Potential overdiagnosis of bipolar disorder [Letter]. Psychiatr Serv 2001; 52(5): 687-8.
  12. Mirsepassi A, Nezam A., Bigdeli M. Statistical assessment of mental diseases in Iran. Tehran: Kavian, 1965.
  13. Sharifi V. Personal communication. 2007.
  14. Amini H, Alaghband-rad J, Sharifi V, Davari-Ashtiani R, Kaviani H, Shahrivar Z, Shabani A, Arabgol F, Shirazi E, Hakim-shoushtari M. Validity of a Farsi translation of the composite international diagnostic interview (CIDI) to diagnose schizophrenia and bipolar disorder. Journal of Faculty of Medicine 2006; 64(8): 31-42.
  15. شعبانی ا، نجومی م، چیمه ن، قائمی س‌ن. گزارش نهایی طرح پژوهشی: پایایی و روایی نسخه فارسی مقیاس تشخیصی اختلال‌های طیف دوقطبی (BSDS). قطب پژوهشی انستیتو روانپزشکی تهران و مرکز تحقیقات بهداشت روان. ۱۳۸۶.
  16. Chun BJDH, Dunner DL. A review of antidepressant-induced hypomania in major depression: suggestions for DSM-V. Bipolar Disord 2004; 6: 32-42.
  17. Mundo E, Cattaneo E, Russo M, Altamura AC. Clinical variables related to antidepressant induced mania in bipolar disorder. J Affect Disord 2006; 92: 227-230.
  18. Murray C, Lopez A. Evidence-based health policy – lessons from the Global Burden of Disease Study. Science 1996; 274: 740-743.
  19. Stewart C, El-Mallakh RS. Is bipolar disorder overdiagnosed among patients with substance abuse? Bipolar Disord 2007; 9: 646-648.
  20. Regeer EJ, ten Have M, RossoML, Hakkaart-van Roijen L, Vollebergh W, Nolen WA. Prevalence of bipolar disorder in the general population: a Reappraisal Study of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. Acta Psychiatr Scand 2004; 110: 374-382.
  21. Kessler RC, Rubinow DR, Holmes C, Abelson JM, Zhao S. The epidemiology of DSM-III-R bipolar I disorder in a general population survey. Psychol Med 1997; 27: 1079-1089.
  22. Amsterdam JD, Shults J, Brunswink DJ, Hundert M. Short-term fluoxetine monotherapy for bipolar type II or bipolar NOS major depression – low manic switch rate. Bipolar Disord 2004; 6: 75-81.
  23. Parker G, Tully L, Olley A, Hadzi-Pavlovic D. SSRIs as mood stabilizers for Bipolar II Disorder? A proof of concept study. J Affect Disord 2006; 92: 205-214.
  24. Markovitz PJ, Calabrese JR, Schulz SC, Meltzer HY: fluoxetine in the treatment of borderline and schizotypal personality disorders. Am J Psychiatry 1991; 148: 1064-1067.
  25. Coccaro EF, Kavoussi RJ: fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality-disordered subjects. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1081-1088
  26. Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A, Looper J, Henke R, Albanese M, Schwartz J, Miyawaki E: Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol 1995; 15: 23-29.
  27. Rinne T, van den Brink W, Wouters L, van Dyck R. SSRI treatment of borderline personality disorder: a randomized, placebo-controlled clinical trial for female patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2002; 159: 2048-2054.
  28. Zanarini MC, Frankenburg FR, Parachini EA. A preliminary, randomized trial of fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine fluoxetine combination in women with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: 903-907.
  29. Links PS, Steiner M, Boiago I, Irwin D. Lithium therapy for borderline patients: preliminary findings. J Pers Disord 1990; 4: 173- 181.
  30. Hollander E, Swann AC, Coccaro EF, Jiang P, Smith TB. Impact of trait impulsivity and state aggression on divalproex versus placebo response in borderline personality disorder. Am J Psychiatr 2005; 162: 621-624.
  31. Hollander E, Allen A, Lopez RP, Bienstock CA, Grossman R, Siever LJ, et al. A preliminary double-blind, placebo-controlled trial of divalproex sodium in borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62: 199-203.
  32. Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 111-119.

نه

اکنون در برخی از نقاط دنیا، از جمله در زادگاهم تهران، توجه مناسبی به اختلال دوقطبی می‌­شود، و اینک رویکردی در روان­پزشکی تثبیت­ و غالب شده که نگران کم‌تشخیصی این بیماری و خطر داروهای ضدافسردگی است. اما همه‌جا چنین نیست؛ به چند مورد اشاره می­‌کنم: در بسیاری از شهرهای آمریکا، آکسفورد انگلستان، مونیخ آلمان که به آن­جا سفر کرده‌­ام، بسیاری از روان­پزشکان نمی­‌دانستند که تجویز داروهای ضدافسردگی می­‌تواند باعث تندچرخشی اختلال دوقطبی شود و اکثر آ­ن­ها نمی­‌توانستند معیارهای اختلال دوقطبی را نام ببرند. در برخی مراکز مثل آکسفورد انگلستان و مونیخ در برابر این عقیده که ممکن است داروهای ضدافسردگی خطری در این زمینه داشته باشند، به­ شدت مقاومت می­‌کردند. به عبارتی دیگر، هنوز باید تلاش بسیاری کرد که به متخصصان بالینی درمورد تشخیص درست اختلال­‌های دوقطبی و خطر احتمالی داروهای ضدافسردگی آموزش داد. در واقع من جایی را ندیدم که در آن اختلال دوقطبی فعالانه تشخیص داده شود و از تجویز داروهای ضدافسردگی در این اختلال اجتناب کنند. در مدت فعالیتم در آتلانتا ندیدم بیماری را که پزشکش تشخیص اختلال دوقطبی را داده باشد ولی معیارهایی جز مانیا را داشته باشد و ندیدم بیماری دوقطبی را که به من ارجاع شده باشد و پزشکش داروی ضدافسردگی را قطع کرده باشد. این هم ناشی از سوگیری در ارجاع به من به عنوان سرپرست کلینیک سایکوفارماکولوژی نیست و ندیده‌­ام بیماری که تشخیص اختلال دوقطبی را داشته باشد و معلوم شود که تشخیص بیماریش موردی غیر از اختلال دوقطبی باشد. هنوز بسیار می‌­بینیم بیمارانی که تشخیص اختلال یک­‌قطبی را گرفته‌­اند، ولی با ضدافسردگی بهبود نیافته‌­اند و متوجه می‌­شویم که دور‌‌ه‌­های مانیا یا هیپومانیا را داشته و با تجویز داروی تثبیت‌­کننده خلق بهبودی می‌یابند.

البته این­ها به معنای آن نیست که اصلاً تشخیص بیش از حد و بیش‌­تشخیصی رخ نمی­‌دهد، ولی بحث این است که مشکل اصلی کم­‌تشخیصی است. اکثر مطالعات و پژوهش‌­های انجام شده در واقع حکایت از کم­‌تشخیصی دارند و نه بیش‌­تشخیصی، و شخصاً وقتی شواهد را بررسی کردم موردی از بیش‌­تشخیصی را نیافتم. اگر دیگرانی این را یافته‌­اند باید شواهد خود را به صورت داده­‌های کمّی درآورند. ارقامی که دکتر شعبانی ارائه کرده است، نشان­‌دهنده بیش‌­تشخیصی یا تشخیص نادرست نیست، تنها افزایش میزان تشخیص این اختلال را نشان می‌­دهد و این ممکن است واقعی باشد. برای تأیید بیش­‌تشخیصی باید بیماران مورد معاینه مجدد قرار گیرند تا تشخیص «درست» مشخص شود.

اما یک نکته: کرپلین نیز بیماری مانیک­‌دپرسیو را بیشتر از اسکیزوفرنیا تشخیص می­‌داد (آیا او بیش از حد تشخیص می‌­داد؟) و کورت اشنایدر اسکیزوفرنیا را بیشتر. فراوانی نسبی این دو تشخیص به‌خودی خود آگاهی‌­بخش نیستند: باید بدانیم که آیا این تشخیص­‌ها به اشتباه داده شده­‌اند یا خیر و این تنها با بررسی و معاینه مستقیم بیماران قابل انجام است.

در مجموع، شاید این تلاش‌­های ما بوده که توجه به اختلال دوقطبی را به رویکردی تثبیت­‌شده بدل ساخته و این تلاش شاگردان و جانشینان ما هم مشروع است که این رویکرد غالب را به پرسش گیرند، درست همان­طور که ما ۱۵ سال قبل اتوریته حاکم را به پرسش گرفتیم که معتقد بود همه چیز در افسردگی خلاصه می‌­شود و ضدافسردگی درمان تمام بیماری­‌هاست. این شک­‌ورزی لازم است و باید اجازه داد که بر اساس آن، تحقیقات تجربی انجام گیرد و در این مسیر همه خواهیم آموخت، اما اگر منجر به بدبینی شود، هیچ­کس سود نخواهد برد.

 منبع

Ghaemi SN. Commentary: skepticism, not cynicism. ISBD Global 2007; 7 (4): 7.


FacebookTwitterGoogle+LinkedInShare