دکتر امیر شعبانی، روان‌پزشک
در این یادداشت برای نشان دادن تصویری از وضعیت کنونی سلامت روان عمومی و یادآوری عوامل قابل اصلاح آن، نخست به مفهوم روزآمد سلامت روان اشاره می‌شود، سپس مروری بر وضعیت کنونی سلامت روان مردم و نیاز آنها به خدمات ارائه می‌گردد و در نهایت، برخی از عوامل دخیل در تعیین سطح سلامت روان مردم که خارج از کنترل درمانگران است و در ورای حیطه ارتباط درمانگران با نیازمندان خدمات عمل می‌کند معرفی می‌شود.
مفهوم «سلامت» مدتهاست که فراتر از وجود بیماری یا ناتوانی تعریف می‌شود و شاخص «رفاه» را نیز در بر می‌گیرد؛ رفاه جسمی، روانی و اجتماعی. در این راستا، مفهوم «سلامت روان» نیز تنها برای ارزیابی افراد بیمار در نظر گرفته نمی‌شود و باید اشاره کرد که افراد بدون اختلال ذهنی یا روان‌پزشکی نیز می‌توانند دارای سطح سلامت روان کم یا زیاد باشند و به‌این‌ترتیب سطح این نوع از سلامت در فردی که سابقه اختلال روان‌پزشکی شدید داشته ممکن است اکنون بهتر از فردی باشد که تا کنون اختلال روان‌پزشکی عمده‌ای را تجربه نکرده است. بنابراین در دنیای امروز فراتر از بیمار بودن یا نبودن، برای ارزیابی میزان سلامت افراد جامعه از شاخص‌های دیگری نیز بهره گرفته می‌شود و بسیاری از جنبه‌های زندگی انسانی می‌تواند مورد هدف و برنامه‌ریزی برای مداخله فعالان و مسئولان باشد. در میان این شاخص‌ها و جنبه‌ها می‌توان از مواردی چون کیفیت زندگی، امنیت شغلی، طبقه اقتصادی، جایگاه اجتماعی، فاصله طبقاتی، احساس عدالت، احساس آزادی انتخاب، امید به آینده، اعتماد عمومی، پیش‌بینی‌پذیری رویدادهای جامعه و پیوستگی اجتماعی نام برد.
البته بدون در نظر داشتن مفهوم کلی سلامت روان و رفاه روانی، تنها با نگاهی به سهم «بیماری‌های روان‌پزشکی» نیز به ارقام قابل‌توجهی می‌رسیم که پس از لحاظ کردن ویژگی‌های بعضاً منحصربه‌فرد این گروه از بیماری‌ها و شرایط اجتماعی-اقتصادی فعلی کشور، وضعیت کنونی و آینده را نگران‌کننده نشان می‌دهد. برخی از این ویژگی‌های «بعضاً منحصربه‌فرد» عبارت‌اند از سن شروع نسبتاً پایین بسیاری از اختلالات روان‌پزشکی، درگیر کردن نسبت قابل‌توجهی از نیروی فعال جامعه، طولانی بودن سیر اختلالات و ماهیت عودکننده، وجود انگ ابتلا به اختلال روان‌پزشکی برای فرد و خانواده او و درنتیجه پرهیز از مراجعه برای درمان، فاصله گرفتن برخی از افراد جامعه از تعامل با مبتلایان، محروم کردن افراد مبتلا از اشتغال از سوی مردم و نیز سازمان‌های دولتی و غیردولتی، مبتلا بودن بسیاری از افراد طبقه اجتماعی-اقتصادی پایین و ناتوان از پیگیری درمان، و عدم حمایت کافی اجتماعی، دولتی و بیمه‌ای از نیازمندان خدمات.
می‌دانیم که دست‌کم یک‌چهارم جمعیت بزرگسال کشور دچار حداقل یکی از اختلالات روان‌پزشکی نیازمند درمان است و این شیوع بالای بیماری موضوعی جدا از مسئله رفاه روانی است که پیش از این بیان شد. همچنین می‌دانیم که اقلیتی از مبتلایان از خدمات درمانی کافی برخوردار می‌شوند و اقلیتی بسیار کمتر درمان مناسب را پی می‌گیرند.
اگر ایران را به‌عنوان یکی از اعضای کشورهای حوزه مدیترانه شرقی (EMR) که سازمان جهانی بهداشت وضعیت آنها را در قالب یک گروه پیگیری و گزارش می‌کند در نظر بگیریم، باید یادآوری کرد که در دو دهه اخیر شاخص‌های «امید به زندگی» و «مرگ‌ومیر کودکان» در این کشورها کاهش یافته است. بر این مبنا با افزایش سن افراد این جوامع انتظار می‌رود که بار (Burden) بیماری‌های مزمن و از جمله بیماری‌های روان‌پزشکی افزایش یابد. اکنون می‌دانیم که در کشورهای این منطقه، بعد از بیماری‌های عضلانی-اسکلتی، اختلالات روان‌پزشکی عامل بیشترین سال‌های توأم با ناتوانی در مردم است و در این میان اختلالات افسردگی و سپس اختلالات اضطرابی بیشترین سهم را دارند و زنان نسبت به مردان سال‌های بیشتری از عمر خود را در ناتوانی ناشی از بیماری‌های روان‌پزشکی سپری می‌کنند.
بیشترین بار بیماری‌های روان‌پزشکی در کوتاه کردن عمر و تحمیل کردن سال‌های ناتوانی در گروه سنی ۲۵ تا ۴۹ سال و به‌ویژه با اوج در سنین ۳۵ تا ۳۹ سال وجود دارد. روشن است که درگیر شدن نسبت بالایی از افراد این گروه سنی لطمه سنگینی بر کیفیت زندگی و روابط در خانواده‌ها وارد می‌کند و تبعات اقتصادی برجسته‌ای با توجه به طولانی بودن ابتلای افراد در پی دارد.
فارغ از سطح چشمگیر ابتلا به این اختلالات و نیز بار زیاد وارده از آنها بر جامعه، یافته دیگری به دست آمده که موضوع را برجسته‌تر می‌کند و آن روند رو به رشد آن است. در مجموع، بار بیماری‌های روان‌پزشکی در کشورهای منطقه ما از سال ۱۹۹۰ تا ۲۰۱۳ حدود ده درصد افزایش داشته است؛ به بیان دیگر رقم سال‌های ازدست‌رفته زندگی سالم مردم به دلیل ابتلا به اختلالات روان‌پزشکی (شاخص DALY) در این فاصله ده درصد بیشتر شده است. همچنین به‌طور ویژه در مورد ایران می‌دانیم که شیوع اختلالی چون افسردگی که بیشترین بار بیماری‌های این گروه را به خود اختصاص داده، در سال‌های اخیر رو به فزونی بوده است. در میان کشورهای این منطقه، مصر تنها کشوری بوده که میانگین بار بیماری‌های روان‌پزشکی در آن از میانگین جهانی پایین‌تر بوده و به عبارتی ایران و سایر کشورهای حوزه مدیترانه شرقی وضعیتی بدتر از میانگین جهانی داشته‌اند.
این بررسی نشانه داده که تنها دو درصد بودجه سلامت کشورهای منطقه به سلامت روان اختصاص داده شده و تفاوت میان این کشورها با یکدیگر چشمگیر نبوده است، در حالی که این میزان به‌طور هم‌زمان در ایالات‌متحده بیش از شش درصد بوده است. همچنین حدود نیمی از این بودجه در کشورهای منطقه به بیمارستان‌های روان‌پزشکی اختصاص داده می‌شود که با توجه به نسبت کلی بخش سلامت روان از بودجه، به معنای سهم ناکافی تخصیص داده شده به حوزه خارج از بیمارستان اقدامات مداخله‌ای سلامت روان است؛ حوزه‌ای که در واقع باید تمرکز محوری و بخش غالب اقدامات پیشگیرانه و درمانی باشد. در کشور ما در سال‌های اخیر تلاش‌هایی برای بردن خدمات سلامت روان به میان مردم در قالب طرح‌های «روان‌پزشکی جامعه‌نگر» شده که باید به تلاش‌های شخصی فعالان آن دست‌مریزاد گفت؛ ولی این طرح‌ها تنها پاسخگوی بخشی بسیار اندک از نیازهای حجیم جامعه است و شکلی نظام‌مند و توانی کافی برای ارائه خدمات غربالگری و پیشگیرانه به بیشتر جمعیت موجود حتی در شهرهای بزرگ کشور ندارد.
به‌جز موضوع غربال و پیشگیری، نظام ارائه خدمات «درمانی» روان‌پزشکی نیز از یک ناکارآمدی سیستمی رنج می‌برد. امسال پیش‌بینی می‌شود که با در نظر گرفتن فارغ‌التحصیلان جدید رشته روان‌پزشکی، کمی بیش از دو روان‌پزشک فعال به ازای هر یک‌صد هزار نفر جمعیت در کشور وجود داشته باشد. این نسبت در مقایسه با کشورهای توسعه‌یافته که اغلب دارای بیش از ده روان‌پزشک به ازای هر یک‌صد هزار نفر جمعیت خود هستند به‌مراتب کمتر، اما در مقایسه با بیشتر کشورهای جهان بیشتر است و در منطقه مدیترانه شرقی می‌تواند نسبتی قابل‌قبول تلقی شود. بدیهی است که این «قابل‌قبول بودن» بر مبنای بودجه و امکانات موجود است و نه بر پایه نیازهای واقعی. با این حال در اینجا با مشکلات دیگری مواجهیم که در بهره‌گیری از همین تعداد «ناکافی قابل‌قبول» روان‌پزشک نیز ناتوانیم. گذشته از موضوع انگ این بیماری‌ها که مانعی غیرقابل کتمان در استفاده از خدمات است، توزیع بسیار ناکارآمد نیروهای متخصص روان‌پزشکی (و البته سایر متخصصان) در سطح کشور اثربخشی نسبت «ناکافی قابل‌قبول» مذکور را بسیار مخدوش کرده است. اکنون حدود نیمی از متخصصان کشور در تهران فعالیت می‌کنند و نسبت قابل‌توجهی از متخصصان هر استان نیز در مرکز آن استان. با این همه، روان‌پزشکانی که به‌عنوان دوره طرح به خدمت‌رسانی در مناطق محروم و زیر نظر دولت اشتغال دارند گاه مورد استقبال مسئولان درمان در این مناطق قرار نمی‌گیرند. به نظر می‌رسد دلایلی از جمله جدی گرفته نشدن رشته روان‌پزشکی در میان سایر شاخه‌های پزشکی از سوی مسئولان مراکز و نیز درآمدزایی اندک آن برای مراکز درمانی که به‌ویژه در تنگنای اقتصادی کنونی و دشواری‌های جدی اجرای طرح تحول سلامت برجسته‌تر شده، در این عدم استقبال دخالت داشته باشد. بر این مبنا، بدون توجه به آشفتگی‌های‌های زیرساختی کنونی، افزودن بر تعداد روان‌پزشکان مشکلی از نظام سلامت روان حل نمی‌کند.
در مجموع می‌توان گفت شیوع اختلالات روان‌پزشکی بالاست، بار تحمیلی حاصل از آنها بر جامعه (سال‌های ازدست‌رفته زندگی مردم) سنگین و در رتبه بالایی در میان همه بیماری‌هاست، روند تغییر شیوع و بار بیماری‌ها افزایشی است، بودجه تخصیص داده شده حتی نسبت به سایر بخش‌های سلامت اندک است و نظام توزیع منابع سلامت روان در سطح کشور ناکارآمد و میزان دسترسی مردم به آن بسیار ناکافی است. با در نظر داشتن این تصویر، در بخش انتهایی مطلب به برخی از عوامل «خارج از کنترل درمانگران» که در واقع باید برای کاهش شیوع اختلالات روان‌پزشکی، بهبود میزان سلامت روان و افزایش سطح خشنودی مردم مورد نظر مسئولان و سیاست‌گذاران کلان باشد اشاره می‌شود تا پیچیدگی موضوع بیش از پیش آشکار شود.
اغلب به شکلی کلاسیک بر ویژگی‌های فردی انسان‌ها در ابتلای آنها به اختلالات روان‌پزشکی تأکید و راهکارهایی متناسب برای بهبودی یا پیشگیری در سطح فردی ارائه می‌شده است. جدا از این شاخص‌ها و ویژگی‌ها که در غالب پژوهش‌ها موردنظر بوده، سازمان جهانی بهداشت بر نقش عوامل اجتماعی، فرهنگی، اقتصادی، سیاسی و محیطی در تکوین وضعیت سلامت روان و بروز اختلالات ذهنی تأکید دارد. پژوهشگرانی به ارزیابی عواملی فراتر از سطح فرد و محیط بلافصل او پرداختند و به‌عنوان نمونه یوری برونفن‌برنر در نظریه سامانه‌های بوم‌شناختی خود از پنج سامانه محیطی نام برد که یکی از آنها با عنوان ماکروسیستم می‌تواند مورد اشاره این متن باشد. در این حیطه عواملی چون فرهنگ، باورها، وضعیت اجتماعی-اقتصادی و حاکمیت مطرح می‌شوند و تکوین بخشی از کلیت سلامت و رفاه روانی و خشنودی مردم به کارکرد این عوامل مرتبط است. در پایان به دو نمونه از این عوامل اشاره می‌شود:
۱- می‌دانیم که وضعیت معیشتی و درآمد مردم با خشنودی و رضایت آنها در ارتباط مستقیم است. بی‌بهرگی اجتماعی-اقتصادی که در شاخص‌هایی چون بیکاری و تحصیلات پایین خودنمایی می‌کند با سطح پایین سلامت روان همراهی دارد. اما نکته جالب این است که در واقع آنچه از میزان درآمد افراد مهم‌تر است، «ارزیابی» آنها از میزان درآمد خود و جایگاه یا «رتبه» خود در قیاس با سایرین است. در این قیاس، عمدتاً مقایسه با سطح بالاتر اجتماعی-اقتصادی صورت می‌گیرد و نه سطح پایین‌تر و در پس آن احساس «محرومیت» شکل می‌گیرد؛ بنابراین «نابرابری درآمد» (income inequality) مهم‌تر از میزان مطلق درآمد است. به یک تعریف، «نابرابری درآمد» به‌عنوان نسبت سهم درآمد ۲۰ درصد غنی‌تر جامعه به سهم درآمد ۲۰ درصد فقیرتر جامعه در نظر گرفته شده است. مطالعات نشان داده که نابرابری درآمد با ناخوشی فیزیکی، مرگ‌ومیر و برخی پیامدهای روانی-اجتماعی چون خشونت در ارتباط است و از سوی دیگر در یک اثر عمومی به کاهش «پیوستگی اجتماعی» (social cohesion) می‌انجامد. شاخص نابرابری درآمد در ارتباط خطی با نرخ اختلالات روان‌پزشکی بوده و برخلاف بیماری‌های فیزیکی و مرگ‌ومیر، هرچه کشور ثروتمندتر باشد، نابرابری درآمد با شیوع بیشتری از اختلالات ذهنی همراهی دارد.
۲- وجود عدالت در جنبه‌های گوناگون و از جمله جنبه اجتماعی، احساس پیش‌بینی‌پذیری، کنترل و امنیت به دنبال دارد و باز هم مهم‌تر از گسترش عدالت، «ادراک عدالت» از سوی عموم مردم است. بررسی‌ها نشان داده که «عدالت ادراک‌شده» (perceived justice) دارای اثر حفاظتی در برابر رنجش روانی است. همچنین اگر عدالت را به انواع «رویه‌ای» (به معنای وجود و اجرای یکسان قوانین و فرایندهای عادلانه) و «توزیعی» (به معنای توزیع عادلانه منابع) تقسیم کنیم، بر پایه پژوهش، باور به وجود عدالت رویه‌ای (و نه عدالت توزیعی) مستقیماً با کاهش ادراک استرس و به‌طور غیرمستقیم با رفتارهای انطباقی سلامت و شکایات کمتر جسمانی همراه بوده است.
پس همان‌گونه که در بالا هم بیان شد، این «ادراک» و «باور» مردم نسبت به جایگاه و رتبه اجتماعی-اقتصادی خود و نیز «ادراک» و «باور» آنها نسبت به وجود عدالت و برابری فرصت‌هاست که می‌تواند تعیین‌کننده سلامت، خشنودی و رضایت آنها باشد و نه اعلام رسمی وضعیت به کمک آمار و اظهارنظر. به‌این‌ترتیب جدا از تلاش برای ارتقای وضعیت اقتصادی، کاهش نابرابری و گسترش عدالت، اقناع عموم مردم برای تغییر ادراک و باور یادشده یا دست‌کم تلاش برای افزایش اعتماد عمومی و مهار از دست رفتن سرمایه اجتماعی راهکارهای ویژه خود را می‌طلبد.
