مصاحبه ایسنا با دکتر امیر شعبانی درباره دلایل شیوع بالای اختلالات روانپزشکی؛ ۱۳۹۷/۶/۳
(https://www.isna.ir/news/97060300686)
- آمار اعلام شده درباره میزان شیوع اختلالات روانپزشکی (یک چهارم) چقدر نزدیک به میانگین جهانی است؟ آیا آمار بالایی محسوب می‌شود؟
پیمایش ملی سال‌های اخیر نشان داده که حدود ۲۴ درصد مردم ۱۵ تا ۶۴ ساله‌ی ایران نیاز به مداخلات درمانی روانپزشکی دارند و به بیان دیگر «مبتلا» به یک اختلال روانپزشکی هستند. «اختلال» تنها به مفهوم وجود برخی از علایم یا نشانه‌ها نیست، بلکه به معنای مجموعه‌ای از علایم است که یک تشخیص مشخص را مطرح می‌کند و به افت کارکرد فرد می‌انجامد یا با رنجش قابل توجه او همراه است. با وجودی که این رقم قابل ملاحظه‌ای محسوب می‌شود، بررسی روش پیمایش مذکور نشان می‌دهد که در آن همه اختلالات روانپزشکی در افراد ارزیابی نشده و دسته‌هایی از این اختلالات از قبیل اختلالات شخصیت، اختلالات روان‌تنی و اختلالات جنسی را در نظر نگرفته است. بنابراین آمار واقعی اختلالات روانپزشکی در ایران بالاتر از این است. می‌دانیم که شیوع اختلالات روانپزشکی در سایر کشورهای جهان نیز بالاست و این اختلالات سهم بسیار زیادی از بار بیماری‌ها در جهان را به خود اختصاص داده‌اند. نکته نگران‌کننده، افزایش فراوانی اختلالات روانپزشکی در ایران بر اساس مطالعات سال‌های اخیر است که به عنوان مثال نشان می‌دهد شیوع اختلالات افسردگی به عنوان شایع‌ترین اختلالات روانپزشکی رو به افزایش بوده و از بسیاری از کشورها پیشی گرفته است. برای تخمین درست میزان بار تحمیلی این اختلالات بر جامعه، باید دو ویژگی مهم اختلالات عمده روانپزشکی را هم در کنار شیوع آنها در نظر داشت؛ «مزمن بودن» و «بروز در سنین پایین». به این ترتیب، این اختلالات می‌توانند با درگیرکردن نیروی جوان جامعه به مدت طولانی، میانگین کارکرد و کیفیت زندگی افراد جامعه را به میزانی قابل ملاحظه کاهش دهند.
- چه عواملی در افزایش ابتلا به اختلالات روانپزشکی نقش داشته است؟ آیا این علایم در ایران که دوره‌هایی مانند جنگ را پشت سر گذاشته‌اند بیشتر است؟ آیا می‌توانند ناشی از مسائل اجتماعی باشند؟
واضح است که علاوه بر عوامل زیست‌شناختی (مانند اثر وراثت) و عوامل روانشناختی، عوامل زیادی از جمله تنش‌های بزرگی مانند جنگ و عوامل گوناگون اجتماعی-اقتصادی بر شیوع اختلالات روانپزشکی مؤثر است. برای روشن شدن بیشتر موضوع باید به نکات مختلفی اشاره شود و فروکاستن دلایل افزایش شیوع این اختلالات در ایران به یک یا چند عامل مقطعی، نادیده‌گرفتن پیچیدگی این پدیده است.
ویژگی‌های جمعیت‌نگاشتی و شیوه زندگی در ایران در دهه‌های اخیر تغییرات قابل‌توجهی به خود دیده است. اوج‌گرفتن شهرنشینی، افزایش حاشیه‌نشینی، رشد چشمگیر تحصیل‌کردگان به‌ویژه در میان زنان، افزایش نسبت زنان شاغل، تغییر مآخذ و منابع مورد اعتماد، گرایش بیشتر به مهاجرت از کشور در میان تحصیل‌کردگان و نخبگان، گسترش بی‌نظیر ارتباط مجازی مردم در جهان و گردش فوق‌العاده اطلاعات از آن جمله است. بدیهی است که این تغییرات شگرف، دگرگونی‌هایی در شیوه زندگی و انتظارات و نگرش‌های افراد ایجاد می‌کند و بدون پایش و واکنش به‌هنگام و درخور، غفلتی نابخشودنی در تأمین نیازها و انتظارات نوظهور مردم در پی خواهد داشت. همچنین افزوده شدن تغییراتی چون گسترش خشکسالی و از دست رفتن منابع آب‌های زیرزمینی، آلودگی هوا، هجوم ریزگردها، و نیز افزایش جنگ و ناامنی در کشورهای اطراف، مدیریت منابع و بحران‌ها را در زمینه مسائل پیش‌گفته بیش‌ازپیش دشوار می‌کند. افزایش گزارش فسادهای مالی در سال‌های اخیر (رتبه ۱۳۱ ایران در شاخص ادراک فساد [CPI، ۲۰۱۶]) در کنار رشد فاصله طبقاتی و به‌خصوص نمایش مکرر آنها در گردش بی‌سابقه اطلاعات در فضاهای مجازی، هم‌افزایی کم‌سابقه‌ای در برهم‌زدن آرامش جامعه داشته است. افزایش شیوع اختلالات روانپزشکی و کاهش سطح سلامت روان در جامعه بر پایه مطالعات سال‌های اخیر و ناتوانی در مهار گسترش اعتیاد را باید در کنار همه این عوامل دید.
جدا از واقعیت‌های موجود، چه وجود مشکلاتی جدی در حوزه‌های اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و سیاسی را بپذیریم و چه نپذیریم، آنچه در میان آحاد مردم به‌عنوان یک احساس، باور یا برداشت شکل می‌گیرد از اهمیت زیادی برخوردار است و عملکرد آنها عمدتاً بر این اساس به ظهور می‌رسد. بنابراین «ادراک» جامعه از واقعیت‌ها بسیار بیش از خود واقعیت‌ها بر رفتار آنها اثرگذار است و در نظر داشتن این نکته برای تبیین وضعیت جامعه ضروری است.
«شاخص رفاه لگاتوم» که سطح رفاه کشورها را در نُه حوزه اقتصاد، فرصت‌های کسب‌وکار، حکومت‌داری، آموزش، سلامت، امنیت و ایمنی، آزادی‌های فردی، سرمایه اجتماعی و محیط طبیعی می‌سنجد نشان‌دهنده‌ی رتبه ۱۱۷ برای ایران در میان ۱۴۹ کشور در سال ۲۰۱۷ است. به‌جز دو گویه‌ی آموزش و سرمایه اجتماعی (به‌ترتیب رتبه ۷۵ و ۷۰) در سایر موارد ایران در نیمه پایین جدول قرار دارد. می‌دانیم که بر پایه پیمایش کشوری «ارزش‌ها و نگرش‌های ایرانیان» (۱۳۸۳) نسبت قابل‌ملاحظه‌ای از جمعیت کشور از شیوه اجرای قوانین، میزان اجرای عدالت، تبعیض، فاصله طبقاتی و میزان توجه به شایسته‌سالاری ناراضی‌اند. آنها نرخ اعتیاد، جرم، جنایت و رذایل اخلاقی را رو به فزونی «درک کرده‌اند» و از سوی دیگر، با وجود گرایش مذهبی در اکثر افراد جامعه، بیشتر آنها نرخ گرایش مذهبی و تقید به آداب آن را در کشور رو افول دانسته‌اند. در همان پیمایش، بیشتر مردم اعتقاد داشتند که مسئولان کشور توجه زیادی به خواسته‌های آنها ندارند. شاخصی که اخیراً در «گزارش جهانی خوشبختی» بر پایه ارزیابی بیشتر کشورهای جهان منتشر شده نیز حاکی از جایگاه نامناسب مردم ایران از جهت میزان رضایت‌مندی آنهاست و بررسی اخیر ایسپا (۱۳۹۶) نیز نشان می‌دهد تنها حدود هشت درصد افراد وضع فعلی کشور را خوب و قابل دفاع دانسته‌اند، درحالی‌که این نسبت در سه سال پیش از آن حدود ۱۱ درصد بوده است.
در برابر این «نارضایتی»، شاخص تعیین‌کننده‌ای که می‌تواند بار منفی آن را کاهش دهد و بی‌انگیزگی برای تلاش بیشتر را در افراد ناراضی جامعه مهار کند، امیدواری به تغییر و بهبود شرایط است. «سند آینده‌پژوهی ایران ۱۳۹۶» نشان می‌دهد که سه‌چهارم مردم امیدی به بهبود وضع ندارند و نسبتی از جامعه هم در انتظار بدتر شدن اوضاع هستند. بر اساس همین سند، «ناامیدی درباره آینده» به‌عنوان یکی از ده مسأله اصلی در میان یک‌صد مسأله اصلی ایران مطرح شده بود. در ارزیابی اخیر ایسپا نیز با وجود آن‌که ۶۰ درصد مردم کماکان به اصلاح‌پذیر بودن شرایط کشور باور داشتند، ۳۱ درصد افراد باور به اصلاح‌پذیری بدون تغییرات زیاد را از دست داده بودند.
پس به‌این‌ترتیب، «نارضایتی» و «ناامیدی» با یک برهم‌کنش، قابلیت نیل به برآیندی وخیم‌تر پیدا می‌کنند. نارضایتی حاصل احساس «آسیب‌پذیری» (vulnerability) است و ناامیدی عامل تحلیل رفتن «تاب‌آوری» (resilience). در سال‌های اخیر آسیب‌پذیری مردم در کشورهای مختلف افزایش داشته و رکود اقتصادی از عوامل عمده آن بوده است. مستندات حاکی از آن است که در ایران نیز عوامل گوناگونی باعث افزایش آسیب‌پذیری مردم شده است. بر اساس پیمایش کشوری ۱۳۸۳، اشتغال، مشکلات اقتصادی، آینده فرزندان و جوانان، تحصیل، مسکن، مشکلات خانوادگی و مسائل ازدواج از مهم‌ترین دغدغه‌های مردم ایران در زندگی بوده است و همه اینها به ادراک آسیب‌پذیربودن می‌انجامد.
«تاب‌آوری» مفهومی روانشناختی و معنایی اجتماعی دارد. در مفهوم روانشناختی آن، توانایی فرد در تحمل و انعطاف در برابر مصائب و سوانح موردنظر است که در صورت مکرر یا طولانی شدن مشکلات به‌تدریج این توانایی از کف می‌رود و در صورت بی‌نتیجه‌ماندن تلاش‌ها یا ادراک بی‌فایده‌بودن برنامه‌ها و تحمل دشواری‌ها، ممکن است وضعیتی در فرد به نام «درماندگی» (helplessness) و سرخوردگی (frustration) ایجاد کند که درنهایت بی‌عملی و بی‌تفاوتی در پی دارد و از نظر رفتار اجتماعی نیز دوری‌گزینی از مشارکت‌های اجتماعی دیده می‌شود. اصطلاح «درماندگی» به شرایطی اطلاق می‌شود که فرد احساس می‌کند تلاش و پیگیری سودی ندارد و شرایط در هر صورت تغییری نخواهد کرد یا تغییرات آن مستقل از تلاش‌های او صورت می‌گیرد و کاملاً غیرقابل پیش‌بینی است. گزارش PRC (Pew Research Center) نشان می‌دهد که در یک دهه اخیر وضعیت اقتصادی ایران بر پایه میزان رشد سالانه تولید ناخالص داخلی (GDP) بسیار متغیر و ناپایدار بوده است. امیدواری ایرانیان در به سرانجام رسیدن «برجام» و متعاقباً برآمدن نشانه‌های یأس بر زمینه‌ی دشواری‌های درازمدت اقتصادی و اقتصاد غیرقابل پیش‌بینی، می‌تواند از عوامل مهم تکوین درماندگی مذکور باشد.
معنای اجتماعی «تاب‌آوری» در ارتباط با امکان بالقوه بازسازی وضعیت و بازگشت به شرایط پیشین به دنبال بروز یک ضایعه است و به یک معنا به مفهوم «امید» نزدیک است. کاهش میزان امیدواری در جامعه ایران در بالا بیان شد و این یأس و سرخوردگی از ایجاد تحولی مثبت در آینده یا از وجود نهادهایی که در شرایط دشوار به کمک آنها بشتابند، تاب‌آوری جامعه را دستخوش فرسودگی می‌کند و افراد امکانی برای بازسازی شرایط نمی‌بینند. در پیمایش کشوری سال ۱۳۸۳، بیشتر مردم احتمال پیدا کردن یک شغل مناسب دیگر در صورت از دست دادن شغل فعلی خود را «کم» می‌دانستند.
«اعتماد عمومی» پایین نیز یافته دیگری است که در مطالعه «ارزش‌ها و نگرش‌های ایرانیان» (۱۳۸۳) به‌دست آمده و مقایسه با نتایج پیمایش مشابه در سال ۱۳۵۳ حاکی از افت حدود ۵۰ درصد در اعتماد عمومی است. یافته عمده همین مطالعه، گسترده شدن سه ویژگی «احساس بی‌عدالتی»، «ادراک فرسایش ارزش‌های اخلاقی» و «بی‌اعتمادی» در میان مردم بود. همه این شرایط ناخوشایند، جامعه را به‌سوی «تفردگرایی» (individualism) و پیگیری منافع شخصی یا خانوادگی به‌جای اخلاق‌گرایی، قانون‌گرایی و مشارکت اجتماعی رهنمون می‌شود و ماحصل آن دشواری در پیشبرد طرح‌های نیازمند همکاری عمومی (از قبیل گردآوری مالیات)، اجرای قوانین و از دست رفتن سرمایه اجتماعی به‌عنوان یکی از مهم‌ترین سرمایه‌های کشور در دستیابی به اهداف توسعه خواهد بود.
در شرایط یادشده که اقدامات ضربتی در جهت افزایش سریع رضایت کوتاه‌مدت عمومی و پیشگیری از بحران‌های اجتماعی ضروری می‌شود، امکان برنامه‌ریزی درازمدت و انجام کارهای زیربنایی از میان می‌رود و یک دور باطل در جهت فرسایش هرچه بیشتر منابع مادی و انسانی شکل می‌گیرد.
- کدام دسته از اختلالات روانپزشکی شایع‌تر هستند؟
اختلال افسردگی شایع‌ترین اختلال روانپزشکی است و اختلالات مصرف مواد، اختلال اضطراب فراگیر، اختلال وسواس، اختلال دوقطبی و اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) از سایر اختلالات شایع هستند. البته اگر مجموع انواع اختلالات اضطرابی را به عنوان یک گروه در نظر بگیریم، از همه گروه‌ها، حتی از اختلالات خلقی که افسردگی زیرمجموعه آن است هم شایع‌تر است.
- امکان بهبود آنها صرفاً با مراجعه به درمانگر امکان پذیر است؟ مداخلات اجتماعی می تواند در کاهش یا بهبود آن تأثیر داشته باشد؟
همان‌طور که بیان شد وجود مجموعه‌ای از عوامل در کنار هم به شکل‌گیری یک اختلال منجر می‌شود و واضح است که کنترل بیشتر این عوامل در اختیار درمانگران نیست. با این حال، درمان در بسیاری از موارد مؤثر است و در بیشتر موارد به میزان متوسط تا زیاد یا حتی به طور کامل علایم روانپزشکی را برطرف می‌کند. بدیهی است که این مداخلات درمانی در سطح فردی عمل می‌کند و برای ارتقای سلامت روان و پیشگیری از بروز و کم کردن شیوع اختلالات روانپزشکی در افراد جامعه، مسئولان کشور باید در جهت رفع عوامل زمینه‌ای مورد اشاره تلاش کنند.
در ضمن، هنوز راه زیادی برای رسیدن به میزان مطلوب دسترسی مردم به خدمات روانپزشکی داریم. بر اساس پیمایشی که بیان شد، تنها یک‌سوم افراد مبتلا به افسردگی در ایران از حداقل درمان استفاده می‌کنند و می‌دانیم که بسیاری از آنها ادامه درمان را پیگیری نمی‌کنند. «انگ‌زدایی» از مراجعه برای ارزیابی تشخیصی و دریافت خدمات درمانی هنوز اولویتی برای افزایش دسترسی مردم به خدمات روانپزشکی است. همچنین گسترش «روانپزشکی جامعه‌نگر» با غربال‌کردن مشکلات و اختلالات و مداخله‌ی پیشگیرانه و درمانی در سطح جامعه راه حلی مؤثر و امتحان‌شده است؛ اما با توجه به درآمدزایی اندک این خدمات و خصوصیات گروه‌های هدفِ آن که عمدتاً شامل گروه‌های اجتماعی-اقتصادی پایین‌تر جامعه است، این مداخلات بی‌تردید نیازمند حمایت گسترده دولت است.
