برگرفته از ماهنامه ایران فردا، یکم مرداد ١٣٩۶
انجمن علمی روانپزشکان ایران فرصت انتخابات دوازدهم ریاست جمهوری را برای طرح دوباره موضوع سلامت روان در منظر مسؤولان و سیاستگذاران غنیمت دانست و مطالبات خود را خطاب به نامزدهای تصدی این جایگاه منتشر کرد. انجمن از نامزدهای انتخابات درخواست کرد که در برنامه‌ها و سیاست‌های خود به این مطالبات توجه کنند. آنچه نیاز به اعلام موضع و برنامه از سوی کاندیداها را برانگیخت، جای خالی اشاره مستقیم، آشکار و برجسته به چنین مطالباتی از سوی اغلب نامزدهای انتخابات بود. چنین اشاره‌ای البته بیشتر بر مبنای عرضه و تقاضا صورت می‌گیرد و به هنگام تهی بودن عرصه از ندایی عمومی، شعارهای رأی‌طلب مسؤولیت‌گریز نیز واکنشی متناسب خواهد بود. انتشار مطالبات انجمن، تلاشی برای ورود کلیدواژه‌های سلامت روان به شعارهای انتخاباتی بود.
تردیدی نیست که متصدیان امر تا کنون تلاش‌هایی بسیار داشته و پیشرفت‌هایی محسوس را رقم زده‌اند. پوشش خدمات نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه (PHC) در روستاها و ادغام سلامت روان در این نظام، اصلاح ساختارهای زیربنایی PHC در حاشیه‌ی شهرها، تدوین و تلاش برای اجرای قانون ارزش نسبی خدمات سلامت روان، افزایش تخت‌های بستری روانپزشکی به‌‌‌ویژه در بیمارستان‌های عمومی، و حضور روانپزشک به عنوان مشاور علمی برنامههای حوزه سلامت روان در معاونت بهداشتی دانشگاه‌‌‌های علوم پزشکی (۱)، از جمله آنهاست.
با وجود همه این تلاش‌ها در توسعه امور مرتبط با سلامت روان، کماکان در قیاس با اهمیت واقعی موضوع و نزدیک شدن به آرمان‌های منطقی و شدنی، در ابتدای راهی بلندیم: ۱) «اطلاعات» بسیاری از ما و مسؤولان درباره میزان اثرگذاری اختلالات روانپزشکی و سطح بهداشت روانی مردم بر کارکرد جامعه در کل و فردفرد اعضای آن هنوز نیازمند «ارتقایی اساسی» است. ۲) «نگاه و نگرش» بسیاری از ما و مسؤولان به سلامت روان و اختلالات روانپزشکی هنوز محتاج «اصلاحی اساسی» است. ۳) «اولویت‌گذاری» بسیاری از ما و مسؤولان در عمل، به هنگام به‌کارگیری اطلاعات موجود و در راستای تعیین نیازهای اولیه، هنوز درخور «تحولی اساسی» است. تغییر «اطلاعات، نگرش و اولویت‌گذاری» در سطح جامعه و مسؤولان از لوازم ضروری حرکت ما به سمت جامعه‌‌ای سالم‌تر، پویاتر و خوشبخت‌تر است. با این وجود، چنان‌که آمد، در ابتدای راهی بلندیم؛ چرا که ناگزیر هنوز گریزی از کوشش برای ورود این مطالبات به نخستین گام عملی نیست: کوشش برای ورود به شعارها! شعار یک فعال سیاسی-اجتماعی، یک سیاست‌‌‌مدار و یک حزب، شاخص و نمایشی از «اطلاعات، نگرش و اولویت‌گذاری» اوست. نمایشی که هرچند بی‌تردید متضمن مطلق رویکرد نهایی او نخواهد بود، پیش‌درآمدی ضروری برای تعیین مسیر است و بدون آن متضمن نسبی درپیش‌‌‌‌نگرفتن این آرمان‌ها.
اما در باب سه مقوله پیش‌گفته:
۱) اطلاعات
اکنون می‌دانیم که قریب به ۲۴ درصد ما ایرانیان نیاز به خدمات درمانی روانپزشکی داریم (آمار افراد ۱۵ تا ۶۴ ساله) (۲)، و البته با نگاهی به پژوهش معتبری که چنین شیوعی را ارائه کرده، روشن است که این آمار مربوط به همه اختلالات روانپزشکی نیست و با لحاظ همه آنها به رقمی فراتر از این خواهیم رسید. بر پایه این مطالعه، اختلال افسردگی شایع‌ترین اختلال روانپزشکی است و در ایران بیش از شش میلیون نفر از این اختلال که البته تنها یکی از انواع متنوع اختلالات روانپزشکی است رنج می‌برند. با این حال، فقط حدود یکسوم این افراد از حداقل درمان بهره می‌گیرند و می‌توان انتظار داشت تنها اقلیتی از این یکسوم درمان را به درستی پیش برند و به بهبودی قابل توجه و درازمدتی دست یابند.
همچنین می‌دانیم که با وجود محدودیت‌های روش‌شناختی، به نظر می‌رسد فراوانی اختلال افسردگی در ایران از بسیاری از کشورها فراتر رفته (۲) و شیوع آن مانند برخی از دیگر کشورها رو به فزونی است (۲، ۳). در کنار «شیوع بالا»، باید ویژگی‌های دیگری از اختلالات روانپزشکی که دست‌‌‌کم نازل‌‌تر از اولی نیستند را نیز در نظر داشت؛ «ازمان اختلالات» و «جوان‌‌‌بودن در شروع بیماری».
طولانی بودن تبعات ابتلا به بسیاری از اختلالات این دسته، به استمرار اثر منفی بالابودن شیوع در طول زمان، ناتوانی درازمدت در افراد مبتلا، و افت کیفیت زندگی آنها و افراد خانواده‌شان می‌انجامد. به بیان دیگر، در کنار ضرورت آگاهی از «فراوان‌‌‌بودن» این اختلالات، برای تخمین درست «بار بیماری» – که شاخص مهمی است از اثرگذاری بیماری بر گرده فرد و اجتماع – شاخصهای «ناتوانی» و «از دست رفتن کیفیت زندگی» ناشی از این ابتلای مزمن را نیز باید لحاظ نمود. از سوی دیگر، پایین‌‌‌بودن نسبی سن شروع این اختلالات، اثر مزمن بودن آنها را در افزایش بار بیماری تشدید و نیروی جوان و فعال جامعه را از صحنه تکاپوی اجتماع خارج می‌کند. بررسی جهانی بار بیماری‌ها نشان داده که «بیشترین سال‌های عمر توأم با ناتوانی» در میان همه بیماری‌ها در اختلالات عصب‌‌‌روانپزشکی و در میان آنها نیز در اختلالات روانپزشکی دیده می‌شود و بیشترین میزان این بار به گروه سنی ۱۰ تا ۲۹ سال تعلق دارد (۴، ۵).
آنچه گفته شد درباره «اختلالات» بود؛ اختلالاتی با تعریف مشخص پزشکی که درمانی مشخص برای هریک از آنها تعریف شده و پروتکلی روشن برای مدیریت آنها وجود دارد. اما مفهوم سلامت روان محدود به بیماری‌ها و اختلالات نیست. همان‌گونه که در نامه مطالبات انجمن علمى روانپزشکان ایران هم آمده، «گزارش جهانی خوشبختی» در سال ۲۰۱۷ نشان می‌دهد که ایران برای شاخص شادمانی و خوشبختی حایز رتبه ۱۰۸ در میان ۱۵۵ کشور جهان شده است. هرچند احساس خوشبختی تحت تأثیر ابتلا به بیماری‌هاست، معنایی گسترده‌تر دارد و از عوامل متنوعی که تنها در مقوله پزشکی و روانشناسی نمی‌گنجد تبعیت می‌کند؛ عواملی چون وضعیت اقتصادی، ثبات سیاسی، هویت جمعی و اجتماعی، ادراک عدالت، احساس عدم‌‌تبعیض، درک امنیت، اعتماد عمومی، امکانات رفاهی متناسب، استواری آینده شغلی، میزان آلودگی هوا، وضعیت ترافیک،…، و البته ادراک و برداشت عمومی از وضعیت واقعی این شاخص‌ها! بنابراین ارتقای سلامت روان افراد یک جامعه که در ارتباطی تنگاتنگ با توسعه همه‌جانبه جامعه است تنها به دست روانپزشکان، روانشناسان و جامعه‌شناسان حاصل نمی‌شود و البته به همه آنها محتاج است. به این ترتیب، ارزیابی تلاش متخصصان یاد شده و کارایی برنامههای مدون در راستای ارتقای سلامت روان و کاهش شیوع بیماری‌ها و اختلالات روانپزشکی، بدون رسیدگی و در نظر داشتن شاخصهای واسط نام‌‌برده، کوششی کم‌بها خواهد بود.
۲) نگرش
نگاه متمرکز بر میزان مرگ‌‌و‌‌میر و غافل از سطح ناتوانی و کیفیت زندگی مدتهاست از صحنه ارزیابی علمی وضعیت سلامت کنار رفته است. با این حال، این نگاه متروک کماکان به شکل گسترده‌ای در عمل – و کمتر در نظر – مشهود است و چنین نگرشی در نهایت مانع از توجه به نیازهای برآورده نشده مرتبط با ادراک خوشبختی می‌‌‌گردد. هرچند ابتلا به اختلالات روانپزشکی با «افزایش مرگ‌‌و‌‌میر» از طریق خودکشی و یا با واسطه تسهیل ابتلا به بیماریهای غیرروانپزشکی از قبیل بیماریهای قلبی‌‌عروقی همراه است، «اثر ناتوان‌کننده» ابتلا به آنها در طول زندگی برجسته‌تر از کشندگی آنهاست.
نیاز به اصلاح نگرش به مقوله بهداشت روان تنها محدود به مدیران و برنامه‌ریزان کلان نیست. در هر یک از بخش‌های زیرمجموعه، فارغ از اثر مشکلات مالی ناشی از درآمدزا نبودن درمان اختلالات روانپزشکی، غیرضروری یا کماولویت دیدن این مداخلات بهداشتی‌‌‌درمانی کماکان مانعی در اجرای منویات پیگیران ارتقای سلامت روان است. به جز آن، هنوز نیازمند آنیم که سایر پزشکان نیز احتیاج به خدمات روانپزشکی را احساس کنند و فراتر از حیطه درمانی مورد علاقه خود، با دیدی کل‌نگر به مدیریت مشکلات بیماران بپردازند. در حالی که شیوع اختلالات روانپزشکی و بار حاصل از آنها بر جامعه در صدر است، میزان درخواست مشاوره روانپزشکی از سوی سایر پزشکان نه‌‌‌تنها ناکافی که بسیار اندک می‌‌نماید. به بیان دیگر حتی از سوی بسیاری از پزشکان غیرروانپزشک نیز موضوع ارجاع بیمار بیشتر محدود به موارد فوریت و بسیار آشکار است و نه متمرکز بر نظام بیماریابی و سرند ناتوانی‌ها و کیفیت پایین زندگی.
۳) اولویت‌گذاری
در یک نظرسنجی از صاحب‌نظران حوزه سلامت روان در ایران، ده اولویت سلامت روان کشور به این شرح تعیین شد (۶): سه موضوع روانپزشکی (اعتیاد، افسردگی، خودکشی)، دو عامل تعیین‌کننده سلامت روان (خشونت خانگی و رفتارهای پرخاشگرانه، فشار روانی و بلایا)، سه موضوع در زمینه نظام ارائه خدمات (ادغام خدمات سلامت روان و اعتیاد در مراقبت‌های بهداشتی اولیه، خدمات بهداشت روان شهری، خدمات فوریتی روانپزشکی)، و دو گروه هدف ویژه (کودکان و نوجوانان، زنان آسیب‌پذیر). بر این اساس، هرچند درمان اختلالات در افراد مراجعه‌‌‌کننده یا ارجاع‌شده به نظام خدمات درمانی، به ویژه در موارد فوریتی، از جایگاهی بسیار مهم برخوردار است، توجه به افراد ظاهراً غیربیمار ولی ناکارآمد، آسیب‌پذیر، تحت فشار، و نیازمند خدمات اولیه در سطح اجتماع بسیار ضروری و ایجاد نگرش جامعه‌نگر برای خدمات پیشگیرانه اولویتی تام است.
با این همه، بایستگی توجه به بهداشت روان آحاد جامعه و تلاش برای ارائه خدمت به آسیب‌پذیران غیربیمار، نباید به برداشتی سطحی در جهت کفایت ارائه خدمات سطح پایین و عدم نیاز به ارزیابی تشخیصی در سطح جامعه بینجامد. برای توضیح این موضوع، بازگشتی به شیوع پیش‌گفته اختلالات روانپزشکی می‌کنیم. اختلالات روانپزشکی و نیاز به درمان در ۲۴ درصد مردم ایران گزارش شده ولی در پژوهش منتهی به این آمار، بخش قابل‌‌‌توجهی از این اختلالات ارزیابی نشده است؛ از جمله اختلالات شخصیت که خود فراوانی قابل ملاحظه‌ای دارد و در ایجاد آشفتگی رفتاری و مختل کردن روابط میان افراد سهمی درخور به خود اختصاص می‌دهد. بسیاری از افراد نیز دچار ویژگی‌های شخصیتی ناکارآمد یا مخرب‌اند که ممکن است در آن سطحی که در طبقه‌بندی رسمی به عنوان یک اختلال یا بیماری تلقی شود نباشد. با این حال، همه این موارد در اجتماع می‌توانند از سطح سلامت روان بکاهند و بر میزان تنش‌های موجود بیفزایند. این نکته هم شایسته عنایتی ویژه است که شیوع ۲۴ درصدی (و بیشتر) مذکور، در میان «جمعیت عمومی» ایران به دست آمده و اگر این سنجش در میان خانواده‌ها یا افراد دچار روابط آشفته که «به زعم خود» دچار اختلال نیستند و صرفاً برای مشاوره مراجعه کرده‌اند و نیازی به درمان ندارند صورت گیرد، شیوعی به مراتب بالاتر گزارش خواهد شد. پس باید دانست که مواردی چون آشفتگی در روابط میان افراد خانواده، تعارضات زناشویی، مشکلات شغلی و بسیاری از نمونه‌های دیگر که به ظاهر افرادی سالم‌‌‌اند و در یک بررسی سطحی بیمار به حساب نیامده‌‌‌اند، آنها هم چه بسا دچار اختلال روانپزشکی مغفولی‌‌اند و نیاز به ارزیابی همه‌جانبه و تشخیصی پیش از ارائه رهنمود برای رفع معضلات دارند.
***********************************************************
امید است نشر و پیگیری مطالبات سلامت روان به باروری شعارها، شکل‌‌گیری نگرشی کارآمد، و استقرار گفتمانی پویا در سطح جامعه و مسؤولان بینجامد و رؤیت شاخصهای سلامت روان در میان اولویتهای نخست برنامه‌‌ریزی محقق گردد.
منابع
۱- حاجبی، ا. نگاهی به برنامههای دولت در حوزه سلامت روان. خبرنامه انجمن علمی روانپزشکان ایران. ۱۳۹۶؛(۱):۲۱-۲۰٫
۲- Sharifi V, Amin-Esmaeili M, Hajebi A, et al. Twelve-month prevalence and correlates of psychiatric disorders in Iran: the Iranian Mental Health Survey, 2011. Arch Iran Med. ۲۰۱۵;۱۸(۲):۷۶-۸۴٫
۳- Noorbala AA, Bagheri Yazdi SA, Hafezi M. Trends in change of mental health status in the population of Tehran between 1998 and 2007. Arch Iran Med. ۲۰۱۲;۱۵(۴):۲۰۱-۴٫
۴- Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. ۲۰۱۳;۳۸۲(۹۹۰۴):۱۵۷۵-۸۶٫
۵- Whiteford HA, Ferrari AJ, Degenhardt L, et al. The global burden of mental, neurological and substance use disorders: an analysis from the Global Burden of Disease Study 2010. PLoS One. 2015;10(2):e0116820.
۶- رحیمی‌‌موقر آ، و همکاران. تعیین اولویتهای سلامت روان کشور. مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران. ۱۳۹۳؛۲۰(۳):۲۰۰-۱۸۹٫
