امیر شعبانی، روان‌پزشک
چندی است بحث جایگاه و کارایی طب سنتی در رسانه‌های کشور مطرح شده است. این موضوع به‌ویژه از این منظر برای برخی از پزشکان برجسته بود که در دوران همه‌گیری کووید-۱۹ در میان توصیه‌های علمی، موجی از توصیه‌های غیرعلمی نیز به سوی مردم سرازیر و حتی گاه از رسانه‌های رسمی کشور منتشر شد. این امر علاوه بر سردرگم کردن مردم، می‌توانست اعتماد آنها را به آموزش‌های علمی رسانه‌های رسمی مخدوش کند؛ اعتمادی که در جریان بحران‌ها برای مهار شرایط حاد بسیار مورد نیاز است و بدون آن امکان موفقیت به شدت کاهش می‌یابد. می‌دانیم که اعتماد عمومی به متولیان سلامت مردم از عوامل تعیین‌کننده در تشویق مردم به پیروی از روش‌های پیشگیرانه از بیماری‌هاست و سلب اعتماد عمومی تبعات ناگواری در پی خواهد داشت.
این بحث عمدتاً به دنبال نامه جمعی از مسئولان انجمن‌های پزشکی به وزیر بهداشت (ایرنا، ۴ مهر ۱۳۹۹) پیش آمد. در آن نامه، واحد درسی و رشته تخصصی طب سنتی فاقد زمینه علمی کافی برای ارائه به شکل کنونی در دانشگاه‌ها دانسته شد و دفاع از طب سنتی موکول به فراهم‌آوری داده‌های کافی علمی گردید. در این یادداشت به جنبه‌هایی از این موضوع می‌پردازم.
در دهه‌های اخیر، رویکردی برای ارائه روش‌های درمانی در پزشکی جهان و ایران پذیرفته شده و اجماع جوامع علمی حول آن شکل گرفته است. این رویکرد که به نام «پزشکی مبتنی بر شواهد» (EBM) شناخته شده، هر چند دارای پیشینه‌ای در تاریخ طب ایران است، یک تغییر الگوواره (پارادایم) در پزشکی امروز محسوب می‌شود. این تغییر باعث شد «نتایج پژوهش‌های معتبر» اساس «تصمیم‌گیری» در پزشکی قرار گیرد؛ به جای آن‌که تکیه بر شهود، استدلال بر مبنای سازوکار (مکانیسم) یا پاتوفیزیولوژی مفروض بیماری، تجربه شخصی غیرنظام‌مند بالینی یا نظر «افراد» مقتدر علمی باشد.
در این رویکرد، به کمک رتبه‌بندی شواهد علمی، راهکارهای موجود برای مداخله‌ی پیشگیرانه یا درمانی در هر موضوع پزشکی اولویت‌بندی می‌شوند و با درنظر داشتن همه مستندات مربوط به فواید، مضرات، محدودیت‌ها و قابلیت به‌کارگیری، «بهترین راهکارها» معرفی می‌گردند. بر این مبنا، از پزشکان انتظار می‌رود با بهره‌گیری از تجربه بالینی خود و در نظر داشتن ویژگی‌های هر بیمار، «بهترین راهکار را بر مبنای قوی‌ترین شواهد موجود» به‌کار گیرند. در مطالعات مختلف، مفید بودن پای‌بندی به رویکرد EBM نشان داده شده و بخش قابل‌ملاحظه‌ای از خطاهای پزشکی به سبب عدم آگاهی از شواهد روز و بهترین شیوه درمان دانسته شده است.
بنابراین روشن است که یک پزشک متعهد به رویکرد مبتنی بر شواهد، برای ارائه راهکار درمانی، ضروری است ۱) به راهکارهای در دسترس و مؤثر بر اساس قوی‌ترین شواهد علمی آگاهی داشته باشد و ۲) بهترین آنها را برای ارائه به بیمار انتخاب کند. او ممکن است خود قادر به ارائه‌ی آنچه بر اساس ارزیابی‌ها «بهترین راهکار» می‌داند نباشد، بلکه تنها آن راهکار را به عنوان «بهترین» به بیمار پیشنهاد کند و او را به فرد یا مکان ارائه آن راهنمایی نماید. او نمی‌تواند و نباید تنها به این دلیل که شخصاً با راهکارهای ویژه‌ای آشنا و به آنها مسلط است فرد مراجع را از «بهترین» راهکار محروم کند. بر این اساس، پزشکی که مایل است فرد دچار اختلال روان‌پزشکی را مداوا کند نمی‌تواند و نباید با این استدلال که روش اصلی کار او طبابت سنتی است، راهکارهایی سنتی را به بیمار ارائه کند در حالی که نمی‌داند آن راهکارها «بهترین» هستند. او اگر خود را پای‌بند به «پزشکی مبتنی بر شواهد» می‌داند، ضروری است که از آخرین دستاوردها مطلع باشد و بیمار را ابتدا به آنها رهنمون شود.
بر اساس بررسی دکتر شعله بیگدلی و همکاران (۱۳۹۲)، صاحب‌نظران طب سنتی به‌کارگیری طب مبتنی بر شواهد (EBM) در طب سنتی ایران و دانشکده‌های طب سنتی را ضروری می‌دانند. در همین مطالعه، اشاره شده که منابع این رشته نیاز به تصحیح و به‌روزشدن دارد و افزودن EBM به محتوای همه دروس این رشته ضروری است. برای آن که طبی که اکنون نام ایرانی/سنتی بر خود دارد بتواند در پزشکی روزمره ادغام شود و مورد پذیرش جوامع علمی کشور قرار گیرد باید تکلیف خود را با پزشکی مبتنی بر شواهد روشن کند. این بخش از پزشکی نمی‌تواند خود را بی‌نیاز از تأیید جوامع علمی پزشکی کشور بداند. بخشی از طب ایرانی/سنتی به توصیه‌هایی برای پیشگیری و درمان بیماری‌های مغزی می‌پردازد. در این صورت، آیا بر اساس «رویکرد پزشکی مبتنی بر شواهد»، نظر جامعه علمی نورولوژی در مورد این بخش از طب ایرانی/سنتی اهمیتی ندارد؟ بی‌تردید باید داشته باشد. پس آیا جایگاه و اولویت توصیه‌های این طب در مقایسه با توصیه‌ها و روش‌های مرسوم مبتنی بر شواهد در رشته نورولوژی مشخص شده است؟ پاسخ منفی است. به عنوان نمونه، آیا مثلاً تجویز یک درمان سنتی برای فرد دچار بیماری اپیلپسی (صرع)، هنگامی که جایگاه آن در سلسله مراتب درمان‌های مورد تأیید جوامع علمی نورولوژی مشخص نیست یا اصولاً جایگاهی ندارد، اقدامی حرفه‌ای یا درست است؟ همین پرسش در مورد تجویز یک درمان سنتی برای رفع مشکلات مرتبط با روان در فرد دچار اختلال روان‌پزشکی نیز صادق است. هنگامی که سطح شواهد برای درمان «اختلال افسردگی ماژور» با داروهای ضدافسردگی یا با روان‌درمانی‌های خاص مشخص شده و بر اساس قوی‌ترین شواهد علمی، این روش‌ها بهترین درمان‌ها برای این اختلال تلقی می‌شوند، آیا به‌کارگیری درمان سنتی، بدون مشخص بودن سطح شواهد آن در قیاس با روش‌های مذکور اقدامی حرفه‌ای یا درست است؟
در شرایطی که جایگاه هر یک از درمان‌های سنتی در قیاس با بهترین درمان‌های موجود روشن نیست، فردی که آنها را به مردم توصیه می‌کند چگونه باید درمان مورد نظرش را ارائه کند؟ او واقعاً نمی‌داند درمان سنتی او در اولویت چندم است. نمی‌داند در صورتی که این شیوه درمان به جای روش اصلی به کار رود به نفع بیمار خواهد بود یا به ضرر او. او نمی‌داند میزان هزینه-اثربخشی روش او نسبت به شیوه‌ی رایج که دقیق‌ترین مطالعات فعلی آن را بهترین دانسته‌اند بالاتر است یا پایین‌تر. این قیاس از اهمیت منطقی و حرفه‌ای برخوردار است. جوامع علمی از پسِ تاریخی طولانی بر معیارهایی اجماع کرده‌اند که بهترین راه حل درمان را تا آن‌جا که دانش بشری تحصیل کرده نشان می‌دهد. بر این اساس، ما نمی‌دانیم روش‌هایی که تن به چنین ارزیابی و مقایسه‌ای نداده‌اند سودمندترند یا زیان‌بارتر؟ آیا نتایج آنها دارای پایایی مورد قبول است؟ آیا از روایی مورد پذیرش برخوردار است؟
بدیهی است که هریک از درمان‌های سنتی که تن به تعریفی با دقت علمی دهند و در بررسی‌های داوری‌شده به تأیید جوامع علمی برسند در رویکرد جدید قابل استفاده خواهند بود. همان‌طور که برخی از داروهای گیاهی این فرایند را طی کرده و در راهنماهای بالینی جایگاهی برای خود یافته‌اند. با این حال، منظور از بررسی علمی تنها انجام چند کارآزمایی بالینی نیست. گذشته از محدودیت‌های این نوع از مطالعات، نتایج کارآزمایی‌ها اغلب تنها اثربخشی (efficacy) را نشان می‌دهند و ارزیابی کارایی عملی (effectiveness) موضوع دیگری است. در نهایت، نتایج این کارآزمایی‌ها پس از جمع‌بندی توسط محققان و صاحب‌نظران، در صورت تأیید وارد راهنماهای بالینی می‌شوند و در سلسله‌مراتب راهکارهای علمیِ مورد قبول، قرار می‌گیرند. در این مرحله است که پزشکِ متعهد به رویکرد مبتنی بر شواهد، سطوح بالاتر این مراتب را در اولویت خود قرار می‌دهد و سطوح پایین را با وجود علمی و مورد قبول بودن، مگر در شرایطی خاص، از اولویت خارج می‌کند.
با توجه به رواج رو به افزایش ارائه توصیه‌های طب سنتی به مردم در رسانه‌های کشور، چگونگی پاسخ به پرسش‌های یادشده می‌تواند برای مشخص کردن اهالی علم کمک‌کننده باشد. با نگاهی به این عرصه، اکنون معیارهای ارائه‌ی توصیه‌های پزشکی در ایران، دوگانه است و جوامع علمی باید مسیر متمایز خود را آشکار کنند.
منبع
بیگدلی، شعله؛ کردافشاری، غلامرضا؛ سلطانی عربشاهی، سید کامران؛ شمس اردکانی، محمدرضا؛ محمدی کناری، حوریه (۱۳۹۲). پزشکی مبتنی بر شواهد در طب سنتی ایران؛ تمهیدات و تهدیدات. راهبردهای آموزش در علوم پزشکی، ۶(۱)، ۲۳-۱۷٫
