بررسی «اختلال استرس پس از جنگ» در گفت‌و‌گوی روزنامه شهروند با دکتر امیر شعبانی (۱۳۹۳/۵/۱۹)
به نظر می‌آید اگر گفت و گو را با تعریف جامعی از بیماری اعصاب و روان ناشی از جنگ شروع کنیم، می‌تواند روشن‌کننده ادامه بحث باشد.
در متن‌های علمی به این بیماری اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) گفته می‌شود. این اختلال پس از یک سانحه ناگوار که تهدیدکننده حیات است به وجود می‌آید؛ مثل سیل، زلزله، تجاوز و جنگ. یعنی پس از آنکه که فرد احساس کند عن‌قریب ممکن است فاجعه‌ای برایش اتفاق بیفتد یا شاهد فاجعه‌ای برای فرد دیگری باشد بیماری شروع می‌شود. اما چون بحث ما درمورد جنگ است، می‌توانیم نام بیماری را «اختلال استرس پس از جنگ» بگذاریم.
درمان و علایم هردوی اینها مثل هم است؟
بله، از این لحاظ تفاوتی با هم ندارند و علایم و اصول کلی درمان آن ها مثل هم است.
این بیماری با این اسم شناخته شده؟ گویا نام‌های دیگری هم مطرح است.
در گذشته به آن شِل شاک (shell shock) می‌گفتند؛ به معنای شوک ناشی از انفجار. از روی همین عبارت، واژه موجی و انگ‌هایی مانند آن رواج پیدا کرده و بر بیماران نامگذاری شده است. به این معنا که انفجاری رخ داده و موج آن فرد را پَرت کرده و پس از آن فرد ضربه دیده و به خاطر انفجار دچار بیماری روانی شده است.
یعنی شما اعتقادی به کلمه موجی ندارید؟
خیر، این کلمه توسط عموم افراد به نادرستی استفاده می‌شود. بسیاری از خود بیماران هم فکر می‌کنند به دلیل آنکه روزی بر اثر موج انفجار پَرت شده‌اند این بیماری برایشان به وجود آمده؛ درصورتی که خود آن موج انفجار و پَرت شدن ربطی به این موضوع ندارد. البته پَرت شدن ممکن است باعث ایجاد ضربه مغزی شود، یا تکان مغزی شدیدی به وجود آورد که علایم خاصی را به دنبال داشته باشد؛ مانند اختلال تمرکز، اختلال حافظه، اختلال یادگیری و حتی اختلال رفتاری؛ اما اختلال استرس پس از جنگ برخلاف تصور عامه هیچ ربطی به موج و پَرت شدن ندارد.
پس چه چیزی باعث این بیماری می‌شود؟
همان مفهوم روانشناختی زیربنایی رویداد فاجعه‌باری که گفته شد. یعنی فرد در شرایطی قرار گرفته که فکر می‌کرده هر لحظه ممکن است از بین برود و یا یک رویداد مصیبت‌بار را تجربه کند و یا این‌که این بلا بر فردی نازل شود که همراه اوست. حتی ممکن است فرد شاهد صحنه ای در تلویزیون باشد و اصلاً در محل اتفاق حضور نداشته باشد. از دیگر مواردی که می تواند سبب‌ساز بروز این بیماری شود می‌توان شکنجه شدن یا شاهد کشته شدن یا شکنجه شدن فرد دیگر یا فرد هم‌رزم را نام برد. این بیماری الزاماً به موج انفجار ربطی ندارد.
وقتی که فرد این اتفاق را تجربه می‌کند چه می‌شود؟ اصلاً این بیماری به فاصله چه مدت زمانی بروز می‌کند و خود را نشان می‌دهد؟
طیف این فاصله بسیار زیاد است؛ ممکن است از همان روز سانحه شروع شود و یا از سالها بعد. بعضی از گزارش ها شروع بیماری رادر ۳۰ سال بعد هم نشان داده است. اما این که ادعای کسانی که بعد از ۳۰ سال خود را به عنوان مبتلا به این بیماری معرفی می‌کنند تا چه حد می‌تواند معتبر باشد، بحث دیگری است. آنچه گاهی می‌بینیم جانبازانی هستند که با مناعت طبع سالها دنبال غرامت نرفته‌اند و بعد از سالها که دچار مشکل اقتصادی شده‌اند حاضر به تن دادن به دریافت غرامت شده‌اند. آنها باورهایی داشته‌اند که اجازه نداده دنبال این موضوع بیایند. این جانبازان اغلب جزو آن دسته‌ای هستند که علایم‌شان خفیف‌تر بوده و به مرور با زیاد شدن سن و یا مشکلات اقتصادی و خانوادگی، علایم خفیف جدی‌تر شده است.
البته آن‌طور که جانبازان گفته‌اند اثبات این مورد هم بسیار سخت است…
به هر حال تمارض جزو تشخیص‌های افتراقی اختلال استرس پس از جنگ است و در تمام دنیا هرجا که غرامت پرداخت شود عده‌ای تمارض می‌کنند. یعنی آن دسته‌ای که مثلاً تنها در پشت جبهه حضور داشته‌اند و شاهد هیچ صحنه فاجعه‌بار یا دل‌خراشی هم نبوده‌اند ممکن است علایم عصبی خود را به فجایع جنگ مرتبط کنند. حالت عکس آن هم ممکن است؛ یعنی فرد دچار این بیماری است ولی پزشک به اشتباه تشخیص تمارض می‌گذارد.
شما چه پیشنهادی برای نحوه شناسایی این گروه از جانبازان دارید؟
به نظر من اگر به تمام کسانی که خود را جانباز اعصاب و روان معرفی می‌کنند و پزشکان نیز آنها را با احتمال نسبی دچار اختلال روانپزشکی ناشی از حضور در جبهه جنگ می‌دانند غرامت کافی پرداخت شود در نهایت به نفع جانبازان و به سود کشور است؛ چرا که ممکن است به علت مشکوک بودن به تمارض یا بزرگنمایی، از پرداخت غرامت به عده‌ای که واقعاً دچار بیماری‌اند غفلت شود و این فاجعه‌بارتر از آن است که به عده‌ای از افراد بی‌جهت غرامت داده شود. از سوی دیگر، می‌دانیم که شماری از جانبازان اعصاب و روان صرفاً برای آنکه به درصد جانبازی (غرامت صدمات وارده) متناسب خود برسند، به ناچار خود را در بیمارستان بستری می‌کنند و با در نظر داشتن مجموع این روند، هزینه‌ای غیرضروری، مستمر و هنگفت تحمیل می‌شود. اما با این روش پیشنهادی می‌توان از بستری‌شدن‌های نابه‌جا برای اثبات اختلال روانپزشکی به سیستم مسئول جلوگیری کرد. البته این بستری‌شدن‌های نابه‌جا عموماً به قصد تمارض نیست، بلکه برای دیده شدن و رساندن صدای نیاز است. نیازی که وظیفه داریم به آن پاسخ دهیم.
این بیماری چه علایمی دارد؟
معمولاً علایم آن در همان اوایل شروع می‌شود. در زلزله بم هم مشاهده شد که در همان روزهای ابتدایی خیلی‌ها دچار علایم PTSD شده بودند؛ البته اسم این حالت را در ابتدای بروز علایم، PTSD نمی‌گذارند؛ بلکه به آن اختلال استرس حاد می‌گویند که معمولاً بعد از چند روز برطرف می‌شود؛ اگر مدت علایم از یک ماه بگذرد به آن PTSD گفته می‌شود. البته بسته به شدت سانحه یا تروما مدت علایم اختلال متفاوت خواهد بود. مثلاً بیشتر کسانی که در اتاق‌های شکنجه اردوگاه نازی‌ها بودند دچار PTSD شدند، چرا که شرایط وحشتناکی داشتند. در جنگ ما هم اتفاق‌های ناگوار زیادی برای رزمندگان رخ داد. به هر حال، این بیماری جزو بیماری‌های وابسته به استرس قرار می‌گیرد و فرد دچار اضطراب شدید، بی‌قراری، حملات ناگهانی خشم و پرخاش، بی‌حوصلگی و بی‌انگیزگی و فعالیت زیاد سیستم سمپاتیک بدن مثل تپش قلب، لرزش و عرق کردن می‌شود.
اضطراب یادشده در جانبازان چگونه شکل می‌گیرد؟
این اضطراب در زمینه سه دسته از علایمی رخ می‌دهد که ارزش تشخیصی دارد؛ یعنی وقتی این علایم به مدت بیش از یک ماه در فردی بروز کرده که در معرض سانحه قرار گرفته تشخیص، «اختلال استرس پس از سانحه» یا PTSD است. یک دسته از علایم، تکرار مکرر خاطرات آن اتفاق است که به آن خاطرات تروماتیک گفته می‌شود؛ مثلاً کسی که از نزدیک شاهد شهادت دوست خود بوده یا در آخرین لحظات او را در آغوش خود داشته، ممکن است تصویر این لحظات یا صحنه‌ای که آخرین ترکش به بدن او برخورد کرده مدام در ذهنش تکرار شود. فردی تعریف می‌کرد که اسیر و شکنجه شده؛ او با جزییات همه صحنه‌ها را در ذهن خود داشت، حتی صداهایی که به گوشش می‌رسیده یا بوی فردی که او را شکنجه می‌کرده. اکنون هر بویی که او را یاد فرد شکنجه‌گر می‌اندازد باعث می‌شود که بسیار برانگیخته شود و در شرایطی گاه خودزنی یا حتی اقدام به خودکشی کند. او در اغلب روزها و ساعت‌ها در حال تداعی ناخواسته خاطرات فاجعه‌بار خود است.
یعنی تداعی خاطرات هم جزو عواملی است که باعث برانگیختگی فرد می‌شود؟
بله؛ همان‌طور که گفته شد تداعی مکرر خاطرات فاجعه‌بار یکی از سه دسته علامت اصلی PTSD به شمار می‌آید. این تداعی گاهی آن‌قدر شدید است که جانباز اعصاب و روان فراموش می‌کند در حال حاضر کجا قرار گرفته و کاملاً وارد خاطره خود می‌شود؛ او فکر می‌کند که اینجا جبهه است، زیر میز سنگر می‌گیرد و طی حملات مکرر ذهنی از محیط فعلی خود کنده می‌شود و به محیط دیگر که جبهه است وارد می‌شود. حتی ممکن است ساعت‌های طولانی در این وضعیت باقی بماند و روزها و هفته‌ها همین مورد برای او تکرار شود. این وضعیت گاهی آن‌چنان شدید است که هرچقدر به آنها توضیح داده شود قبول نمی‌کنند و می‌گویند «الان زمان جنگ است و باید به جبهه بروم، چرا من را در بیمارستان نگه داشته‌اید؟». این حالت در دوره‌های شدید بیماری اتفاق می‌افتد. نکته جالب آنجاست که قسمت‌هایی که فرد تمایلی برای به‌یادآوردن آنها ندارد مدام در ذهن‌اش تکرار می‌شود، ولی قسمت‌هایی از داستان حادثه هم هست که هرچقدر کنکاش کند چیزی به یاد نمی‌آورد. این قسمت معمولاً محوری‌ترین بخش خاطره است؛ قسمتی که از فرط وحشتناک بودن نمی‌تواند به یاد آورده شود و انگار برای آنکه فرد مصون بماند مغز ناخودآگاه آن را پنهان می‌کند.
این بخش، چه اتفاق‌ها و خاطراتی را شامل می‌شود؟
این قسمت شامل ناگوارترین بخش خاطره است؛ ممکن است مربوط به خاطره مشاهده متلاشی شدن سر دوستش باشد یا مورد تجاوز قرار گرفتن یک فرد؛ لحظاتی که یادآوری‌اش برای او کشنده است. در واقع، خاطراتی هست که فرد می‌خواهد جلوی آنها را بگیرد اما مدام جلوی ذهنش می‌آید و بعضی دیگر هم هست که هرچقدر بخواهد آن را مرور کند چیزی به خاطر نمی‌آورد؛ یعنی ممکن است داستانی را تعریف کند و وقتی که به نقطه اوج هیجانی آن برسد بگوید: «دیگر چیزی به خاطر نمی‌آورم.» این کار تمارض نیست و فرد ممکن است واقعاً چیزی به یاد نیاورد.
خوب، به ادامه علایم زمینه ساز استرس بپردازیم…
دسته دوم علایم، علایم اجتنابی نام دارد؛ یعنی فرد از چیزهایی که یادآور خاطرات عذاب‌آور اوست دوری می‌کند. دوری از یک بوی خاص هم می‌تواند مصداق همین اجتناب باشد. وقتی که فرد شاهد یک صحنه فجیع بوده و حالا با فردی رو به رو می‌شود که چهره او شبیه به یکی از افراد حاضر در آن صحنه است و یا نوحه‌ای می‌شنود که در زمان حادثه می‌شنیده است؛ هر یک از این یادآورها برای دگرگونی او کافی است و بنابراین از مواجهه با چنین یادآورهایی دوری می‌کند. در واقع هنگامی که از این یادآورها اجتناب نکند، ممکن است دوباره صدای خمپاره‌ها را بشنود یا تصویر تانک، شکنجه‌گرها یا کسانی که دارند به او حمله می‌کنند جلوی چشمانش بیاید.
اگر این یادآورها زیاد شوند، چه اتفاقی می‌افتد؟
می‌تواند تا جایی پیش رود که هر صدای بلندی باعث یادآوری خاطرات بد آنها شود؛ مثلاً در روز حادثه انفجار بزرگی رخ داده و پس از آن با شنیدن هر صدای مهیبی یاد آن روز می‌افتد. در عین حال ممکن است به تدریج این تحمل آن‌قدر کم شود که حتی صدای کلیک بر جا گذاشتن گوشی تلفن هم یادآور خاطره شود و فرد را برانگیخته کند. در این وضعیت او هیچ صدایی را تحمل نمی‌کند و کلاً قادر به زندگی عادی نیست. در این موقعیت هیچکس حق ندارد در خانه بلند صحبت کند و حتی گاهی اصلاً نباید هیچکس صحبت کند. کسی حق امرکردن به او را ندارد و باید به تمام حرفهای او «بله» گفته شود. رفته رفته فرد «دوری‌ها» و «اجتناب‌ها» را در زندگی خود اعمال می‌کند و از مردم و خانواده فاصله می‌گیرد و حتی ممکن است زندگی کردن در یک اتاق را به هر چیزی ترجیح دهد. جانبازانی را می‌شناسم که اغلب خود را در یک اتاق منزل حبس می‌کنند تا مجبور به تحمل رفتار دیگران نباشند و یا باعث آزار افراد خانواده خود نشوند. حتی یکی از بیماران من به یک شهرستان رفته و در اتاقی گوشه یک باغ به تنهایی زندگی می‌کند. او می‌گوید که در آنجا حال بهتری دارم، تا این‌که بخواهم در خانواده‌ای زندگی کنم که حال من را درک نمی‌کنند.
شما با جانبازان و خانواده‌های آنها در ارتباط هستید. خانواده‌ها معمولاً در این شرایط چه واکنشی نشان می‌دهند؟
هیچ رفتاری را نمی‌توان به همه افراد و به شکل یکسان نسبت داد. با این حال بسیاری از خانواده‌هایی که جانبازشان بهبودی نیافته و این علایم شدید را تجربه می‌کند، کم کم خسته می‌شوند. آنها نمی‌توانند در خانه‌ای بدون صدا و با تلویزیونی که اغلب باید خاموش باشد زندگی کنند؛ مهمانی به خانه آنها نیاید و آنها هم به خانه کسی نروند. فرزندان، پدر پرخاشگری را می‌بینند که گاه رفتارهایی بسیار خشونت‌آمیز نشان می‌دهد. بعضی از جانبازان اعصاب و روان با گوشه‌نشینی و دوری از اجتماع یا همان‌طور که گفته شد با تنها زندگی کردن توانسته‌اند تا حدی آرامش را به زندگی خود برگردانند. البته این آرامش یک آرامش غیرطبیعی و نااُمیدانه است و به قیمت از دست دادن شاخص‌های ریز و درشت کیفیت زندگی به دست می‌آید. این جانبازان از مواردی هستند که ما توانایی خدمت کافی به آنها را نداشته‌ایم یا نتوانسته‌ایم اثری کافی در درمانشان بگذاریم. این ناتوانی نسبی و اثربخشی ناکافی ممکن است تا حدی به عواملی چون کمبود پرسنل و امکانات درمانی و توان‌بخشی موجود و عدم تأمین اقتصادی بیماران بازگردد.
اگر موافق باشید بحث علایم PTSD را ادامه دهیم…
دسته سوم علایم، علایم بیش‌برانگیختگی است که عمدتاً علایم بیش‌فعالی سیستم سمپاتیک است؛ در این مورد وقتی که فرد یاد خاطرات می‌افتد و اجتناب برای او ناممکن می‌شود تپش قلب، لرزش، بی‌قراری، تعریق و پرخاشگری شدید اتفاق می‌افتد. در بسیاری از موارد، فرد خاطرات فاجعه‌آمیز خود را در خواب به شکل کابوس می‌بیند. بنابراین خواب این افراد کیفیت بدی دارد؛ در خواب عرق می‌کنند و قلبشان تند می‌زند و به کرات از خواب می‌پَرند. فردی را به یاد دارم که گاهی نیمه‌شب از خواب بلند می‌شد و فکر می‌کرد همسرش که در کنارش خوابیده سرباز عراقی است و گاهی در این حال به او حمله‌ور می‌شد.
این پرخاشگری کاملاً به صورت لحظه‌ای و ناخودآگاه انجام می‌شود؟
این نوع پرخاشگری کاملاً ناگهانی و بدون فکر انجام می‌شود. اگر در لحظه‌ای که با یادآورها مواجه می‌شوند و یا به دلیلی احساس ناکامی می‌کنند یا با تنشی مواجه می‌شوند – مانند این که مثلاً در یک محیط اداری احترام آنها حفظ نشده- ممکن است آرامشی که تا لحظه‌ای پیش از آن داشته‌اند به ناگهان ناپدید شود و رفتاری خشونت‌آمیز نشان دهند. در مورد این نکته آخر لازم است به شرایط اجتماعی و اقتصادی این افراد نیز اشاره شود. طبیعی است که انتظار داشته باشیم فردی که در جنگ جان بر کفی کرده، هم‌اکنون مدال‌های افتخار را بر سینه داشته باشد و جامعه احترامی در خور به او نشان دهد. حال که در بسیاری از موارد چنین شرایطی دیده نمی‌شود و به جای آن بسیاری از جانبازان در تأمین شرایط ابتدایی یک زندگی ناتوانند و از سویی ناملایمات ناشی از رفتارهای اجتماعی دیگران نیز بر این بار می‌افزاید، توجه به مسایل اجتماعی- اقتصادی جانبازان اهمیتی بسیار بیشتر می‌یابد. بسیاری از افراد هنوز با به کار بردن کلماتی مانند «موجی» جانبازان اعصاب و روان را خطاب می‌کنند و آنها را به عنوان افرادی غیر عادی با دست نشان می‌دهند. مسایل معیشتی، خانوادگی و اجتماعی زیادی را می‌توان برای آنها نام برد. جانبازی هست که منزلش کنار یک ایستگاه تاکسی قرار گرفته و طبیعتاً راننده‌ها گاهی برای پیداکردن مسافران خود در ایستگاه تاکسی بلند صحبت می‌کنند. این جانباز هم در واکنش به این صداها گاهی از پنجره آپارتمانش گلدان‌هایی را پایین می‌اندازد. او می‌گوید یک تابلو هم پایین منزلش نصب کرده و در آن چیزی با این مضمون نوشته که «یک جانباز اعصاب و روان در این محل زندگی می‌کند، لطفاً سکوت را رعایت کنید.» همسرش ظاهراً گلدان‌ها را جابه‌جا کرده و به جای آن بطری‌های پلاستیکی آب معدنی گذاشته است. با همه اوصافی که این جانباز کاملاً به بیماری‌اش آگاه است و درمان را به خوبی پیگیری می‌کند – دارو مصرف می‌کند، روان‌درمانی می‌شود و گاه در بیمارستان روانپزشکی بستری می‌گردد – به دلیل رفتارهای پرخاشگرانه ناگهانی که خارج از کنترل او روی می‌دهد شاکی‌های متعدی دارد و می‌گوید به دلیل درگیری مکرر با رانند‌ه‌های کنار منزلش یا سایر افراد، چندین پرونده دارد و بارها به دادگاه رفته است.
بعد از پایان این برانگیختگی چه اتفاقی می‌افتد؟ یعنی وقتی که یک فرد دچار PTSD به حالت عادی اش برمی‌گردد و اتفاقات حالت برانگیختگی خود را مرور می کند چه می‌شود؟
عموم آنها با مرور کردن آن حالت به شدت پشیمان می‌شوند و احساس انزجار از رفتار خود می‌کنند و می‌پندارند که دیگر شخصیت سابق را ندارند. برخی از آنها مسئولیت‌هایی در جنگ داشته‌اند یا نیروهایی از آنها فرمان‌برداری میکرده‌اند و حالا احساس می‌کنند که دیگر کسی آنها را به حساب نمی‌آورد. حتی خانواده‌شان ممکن است هر روز آرزو کنند زودتر از خانه بیرون بروند. به عنوان نمونه، دختری می‌خواهد ازدواج کند و خانواده طوری برنامه‌ریزی می‌کند که در روزخواستگاری پدر در خانه نباشد و در آن روز او را در بیمارستان بستری می‌کنند. یا در روزهای امتحان بچه‌ها، پدر را در بیمارستان بستری می‌کنند تا خانه ساکت و مناسب برای درس خواندن شود. رفتارهای پرخاشگرانه بیماران مبتلا به PTSD از نوع تکانشی است؛ یعنی بدون برنامه قبلی و به صورت ناگهانی انجام می‌شود؛ بنابراین طبیعی است که فرد پس از فرونشستن خشم بسیار پشیمان شود یا به شدت بی‌قرار و گریان شود و حتی در موارد شدید واکنشی به شکل خودزنی یا اقدام به خودکشی نشان دهد. در مورادی دیده می‌شود که این بیماران صدمات جسمانی شدیدی به افراد خانواده خود که اتفاقاً برایشان بسیار عزیز بوده‌اند وارد کرده‌اند. این واقعیت نشان می‌دهد که آنها در شرایط حادی که رفتاری خشونت‌آمیز نشان داده‌اند، این رفتار کاملاً خارج از کنترل و اراده آنها بوده است. بنابراین طبیعی است که پس از چنین رویدادی فرد دچار احساس تقصیر شود و چه بسا در مواردی تا آخر عمر این احساس گناه را به همراه داشته باشد. البته هنگامی که چنین رفتارها و واکنش‌هایی همه روزه رخ می‌دهد و کشمکش‌های درون خانواده روزمره می‌شود، ممکن است به تدریج پشیمان شدن رنگ ببازد و جای آن را سوءظن و بدگمانی بگیرد. فرد احساس می‌کند که دیگران او را درک نمی‌کنند. یا ممکن است از دیگران متوقع شود که در هر حال باید بدانند او یک بیمار اعصاب است و باید او را تحمل کنند.
راننده آژانسی که من را به این جا رساند از رزمنده‌های دوران جنگ بود؛ او برایم تعریف کرد که با یک گروه هفت نفره کاملاً در محاصره نیروهای عراقی قرار می‌گیرد، با تلاش زیاد راه خروجی پیدا می‌کنند و به آن سمت میدوند؛ هم‌رزمِ جلوتر از او با اصابت چند ترکش به پاهایش از دویدن جا می‌ماند، راننده آژانس هم مجبور می‌شود که از روی او پَرت شود و به راهش ادامه دهد، در این موقع هم‌رزم به زمین افتاده می‌گوید: «صبر کن رفیق، من رو هم با خودت ببر، مادرم منتظره.» او با گفتن این جمله و یادآوری این صحنه به شدت گریه کرد و از عذاب وجدان این که نتوانسته او را نجات دهد به هم ریخت. آیا می‌شود این مورد را هم جزو ویژگی‌های مرتبط با بحث امروز طبقه‌بندی کرد؟
بله، به این وضعیت «احساس گناه فرد بازمانده» گفته می‌شود. برای تبیین این مورد سکانس یکی از فیلم‌های سینمایی را یادآور می‌شوم؛ در یک کش و قوس وقتی یک رزمنده می‌خواهد همراه خود را نجات دهد او را زیر آب می‌بَرد تا گلوله‌ای به او برخورد نکند. آنها بالا می‌آیند ولی به ناچار باز هم پایین می‌روند؛ آن‌قدر زیر آب می‌مانند تا مطمئن شوند شرایط آسوده است. وقتی که بالا می‌آیند معلوم می‌شود که فرد همراه خفه شده و مُرده است. این شهادت باعث عذاب وجدان و احساس گناه فرد می‌شود. چنین احساسی ممکن است تا ابد باقی بماند و برای درمان این وضعیت حداقل احتیاج به روان‌درمانی است. در حالت دیگر مثلاً کسی به شما و دوستتان حمله می‌کند، شما فرار می‌کنید و او کشته می‌شود. فردی که زنده می‌ماند تا ابد احساس گناه می‌کند که باید می‌مانده و می‌جنگیده. در چنین شرایطی حتی با مرور داستان همیشه نمی‌توان اطمینان پیدا کرد که بهترین اقدام در آن موقعیت چه بوده و مثلاً در نمونه اخیر این امکان هم بود که در صورت ماندن فرد در موقعیت برای دفاع از دوستش هر دوی آنها به راحتی کشته شوند. کشمکش ذهنی برای تحلیل چنین وضعیت‌های دشواری و ناتوانی در رسیدن به یک پاسخ منطقی یا آرامش‌بخش، به روان فرد آسیب می‌زند.
آیا این بیماری علایم جسمانی هم دارد؟
در این مورد به جز علایم برانگیختگی مانند طپش قلب و تعریق و لرزش، و نیز مشکلات خواب مانند کابوس‌های مکرر که گفته شد، می‌توان به وجود درد اشاره کرد. منظور دردهایی است که منشاء روانشناختی دارد؛ البته بدیهی است که دردها و صدمات جسمانی هم شیوع زیادی در این افراد دارد. این دردهای با منشاء روانشناختی در بسیاری از موارد مزمن می‌شود و درصورت پیگیری نکردن ممکن است به سوءمصرف مواد بیانجامد. البته سوءمصرف مواد ممکن است ناشی از درمان ناکافی دردهای جسمانی توسط ما پزشکان باشد؛ مثلاً در مواردی که تجویز متادون برای مهار درد لازم است، مقداری ناکافی از آن را تجویز کنیم. در این شرایط فرد برای کنترل درد شاید به تریاک روی آورد. خیلی از بیماران PTSD بنا بر توصیه دوستان و اطرافیان خود مبنی بر این که با تریاک حال آدم خوب می‌شود، داروهای تجویزی را قطع می‌کنند. یکی از بیماران گفته بود: «بالاخره تونستم با کشیدن تریاک از شر قرص‌هام خلاص بشم!» متأسفانه هنوز مصرف داروهای روانپزشکی در میان مردم انگ‌های زیادی دارد و در بسیاری از موارد، وجود درد و توصیه دیگران به مصرف مواد باعث شروع اعتیاد می‌شود.
در مورد اعتیاد بیماران مبتلا به اختلال استرس پس از جنگ، نکته مهم دیگری هم وجود دارد. اعتیاد در واقع یکی از عواقب عدم درمان و رسیدگی مناسب به این بیماران است و نباید آنها را به کوتاهی، بی‌ارادگی یا ضعف شخصیت متهم کرد. بیماری وخیمی که بسیاری از این افراد تحمل می‌کنند پیامدهای سنگینی از جمله انزوای اجتماعی، از کار افتادگی شغلی و مشکلات جدی خانوادگی دارد و اعتیاد نیز در این سیر با فراوانی بالا روی می‌دهد. در تعیین غرامتی که برای این جانبازان در نظر گرفته می‌شود نیز نباید بروز اعتیاد عاملی در جهت کاهش آن قلمداد شود؛ برعکس، وجود اعتیاد در کنار PTSD نشان‌دهنده وخامت بیشتر بیماری و نیاز بیشتر بیمار به مراقبت و حمایت است.
تأمین اقتصادی جانبازان چه نقشی می‌تواند در درمان آنها داشته باشد؟
اختلالی به نام «روان‌نژندی غرامت» وجود دارد؛ یعنی وقتی شما به یک بیمار اعصاب و روان به خاطر وجود برخی از علایم پول پرداخت می‌کنید، در این شرایط بهبودی علایم به سادگی امکان‌پذیر نمی‌شود و حتی این ارتباط مالی منجر به ادامه یافتن علایم می‌گردد. در واقع به شکلی ناخودآگاه، مغز به این نتیجه می‌رسد که علایم نباید خوب شود. اگر فرد بیمار تنها در صورت رفتارهای پرخاشگرانه غرامت دریافت کند و هنگامی که برخلاف گذشته پرخاش نکند و شیشه‌ای نشکند غرامت او قطع شود، بیماری جدیدی در او شکل می‌گیرد که عامل آن تنها دریافت غرامت در قبال وجود بیماری است. البته این حالت همان تمارض نیست چرا که تمارض در وضعیتی کاملاً آگاهانه صورت می‌گیرد. بنابراین در چنین مواردی که یک بیماری مزمن روانپزشکی وجود دارد که به تبع آن فرد سال‌های فعال جوانی خود را از دست داده و اکنون مدتهاست که توانایی اشتغال یا حتی انجام وظایف ساده خود در خانواده را ندارد، پرداخت غرامت و تعیین درصد جانبازی باید به صورت مادام‌العمر و مستقل از میزان بهبودی کنونی علایم تعیین شود. اختلاف نظر در تشخیص متخصصان نیز موضوعی است که به تفاوت در نتیجه کار منتهی می‌شود. ممکن است پزشکی بگوید که برای تشخیص PTSD باید هر سه دسته علایمی که گفته شد وجود داشته باشد و در صورتی که اکنون پس از سالها از شروع بیماری، یکی از این سه دسته علایم در مصاحبه با بیمار آشکار نشود، فرد مورد نظر دیگر مبتلا به PTSD نیست. بدیهی است که در طول سالها از شروع بیماری برخی از علایم آن ممکن است تغییر کند یا برطرف شود و یا آنکه در یک مصاحبه روانپزشکی نتوان علایم کامل را به دست آورد. در روانپزشکی، اصولاً از تشخیص «همه عمر» استفاده می‌شود؛ به این معنا که مثلاً برای تشخیص PTSD لازم نیست که همه علایم آن «هم‌اکنون» وجود داشته باشد و در صورتی که برخی از علایم بیماری بهبودی یافته نیز تشخیص اولیه تغییر نمی‌کند. به جز این، توجه به این نکته دارای اهمیت است که فردی که سال‌های مفید عمرش را به دلیل ابتلا به یک بیماری از دست داده و اکنون در میانسالی یا کهنسالی است و توان جبران سال‌های از دست رفته را ندارد، نمی‌توان با بهبودی نسبی برخی از علایم بیماری، حمایت اجتماعی- اقتصادی از او را ناتمام گذاشت.
مسئله دیگر بحث انگ و نگاه اجتماعی به بیماری اعصاب و روان است. خود من یادم می‌آید در دوره‌ای نیاز به مشورت‌های روانپزشکی داشتم، وقتی که به روانپزشک مراجعه کردم، جرأت آن را نداشتم که کسی را از این موضوع باخبر کنم؛ حتی با حرف‌هایی که در جامعه رواج داشت به خودم شک کرده بودم که مشکل خاصی دارم که به روانپزشک مراجعه کرده‌ام. به نظر این موارد کار را برای جانبازان اعصاب و روان و خانواده‌هایشان سخت‌تر می‌کند.
هنوز بیماری‌های روانی به عنوان یک انگ در جامعه مطرح‌اند و اصلاً خود کلمه «روانی» به عنوان یک ناسزا به کار برده می‌شود. هرچقدر هم که از این کلمات در طنزها و شوخی‌هایمان استفاده کنیم به گسترش این انگ دامن زده‌ایم. خیلی‌ها به خاطر همین نگاه با وجود بیماری به روانپزشک رجوع نمی‌کنند، یا وقتی مراجعه می‌کنند به کسی نمی‌گویند؛ یا آنکه می‌گویند مراجعه کردیم و دکتر گفت که مشکلی نداری؛ یا در نهایت می‌گویند پزشک فقط یک قرص خیلی سبک تجویز کرد. برای جانبازان در کنار همه این انگ‌ها، انگ مضاعفی هم وجود دارد و آن به کار بردن کلماتی مانند «موجی» است؛ این کلمه یک انگ است نه یک بیماری. حتی آن‌قدر این کلمه مُصطلح شده که گاهی خود جانبازان می‌گویند ما موجی هستیم و چیزی درمورد اختلال استرس پس از سانحه نمی‌دانند. چنین نگاهی باعث طرد جانبازان از جامعه و گوشه‌نشینی آنها می‌شود. در این حالت ممکن است به آنها کار ندهند یا با کوچکترین مشکلی اخراج‌شان کنند. وظیفه مهم همه ما و به‌ویژه افراد صاحب منصب و بانفوذ در جامعه و از جمله روزنامه‌نگاران و اهالی رسانه این است که تا می‌توانند در راه کم کردن انگ این بیماری‌ها قدم بردارند.
برای درمان این افراد چه روشی را پیش گرفته‌اید؟
درمان این موارد نیاز به یک تیم درمانی دارد. باید امکانات لازم برای درمان و توان‌بخشی مهیا شود و از نظر اقتصادی و اجتماعی و شغلی نیز حمایت صورت بگیرد. آنها از نظر اجتماعی باید جایگاهی در خور و فراتر از تعارفات الزام‌آور مرسوم بیابند. حتی در کلاممان باید از به کار بردن کلماتی مانند مجنون و دیوانه و موجی – چه به طعنه و چه غیر آن – خودداری کنیم. تغییر نگرش اجتماع و تلاش برای ارتقای موقعیت اجتماعی جانبازان در عمل، از مهمترین مسایل این حوزه است.
درمان‌های تخصصی پس از تشخیص روانپزشک و با تجویز دارو شروع می‌شود؛ داروهایی برای کم کردن اضطراب و افسردگی و بالا بردن کیفیت خواب و کنترل خشم. انواع روان‌درمانی هم به این جانبازان بسیار کمک می‌کند؛ اما معمولاً درمان این افراد طولانی است و هزینه بسیاری می‌طلبد و نیازمند پرسنل زیاد و مجرب برای اجرای روان‌درمانی و خدمات توان‌بخشی به همه بیماران است. در بخشی از روان‌درمانی باید متوجه کم کردن اضطراب، بی‌قراری و پرخاشگری در فرد شد و در قسمت دیگر، او را با خاطرات ناگوار خود مواجه کرد؛ یعنی در نهایت فرد باید بتواند چنین خاطراتی را بدون دگرگونی تعریف کند و با آن کنار بیاید و در عین حال با حفظ آرامش خود بر خشم غلبه کند. چنین فرایندی ممکن است در کوتاه مدت مؤثر باشد ولی در موارد شدید بیماری، ممکن است سالها طول بکشد تا به نتیجه برسد. در مواردی هم هیچ‌وقت به بهبودی کامل منجر نمی‌شود. روش دیگر توان‌بخشی و کاردرمانی است که باعث کاهش تبعات PTSD در جانبازان جنگ می‌شود. ایجاد توانایی اشتغال و مهیا کردن زمینه فعالیت‌های اجتماعی برای آنها، اغلب به بهبود علایم بیماری کمک می‌کند.
در پایان می‌خواهم بپرسم که نمونه‌هایی هم داشته‌اید که درمان صورت گرفته باشد و جانباز اعصاب و روان به زندگی عادی خود بازگشته باشد؟
بله. البته بهبودی نسبی و کوتاه‌مدت که در بیشتر موارد اتفاق می‌افتد، ولی به ویژه آنهایی که پشتوانه تحصیلی و شغلی و حمایت خانوادگی و اجتماعی قوی‌تری داشته‌اند، به بهبودی کامل‌تر و ماندگارتری رسیده‌اند و اصولاً این افراد در اصطلاح پزشکی، پیش‌آگهی بهتری دارند. افرادی هم هستند که بیماری شدیدی دارند اما تسلیم نمی‌شوند و به شدت با ناملایمات در حال مبارزه‌اند. تلاش آنها بی‌تردید در نتیجه درمان بسیار مؤثر خواهد بود. شخص جانبازی را می‌شناسم که هنر دستی خوبی دارد و کوزه‌های زیبایی می‌سازد، اما بارها در محل کار به دلیل عصبانیت کوزه‌ها را شکسته و اخراج شده است. با این حال او کماکان در تلاش است.
