گفتگوی گاهنامه دریچه با دکتر امیر شعبانی:
[این گفتگو در شماره اول گاهنامه علمی فرهنگی دریچه (اسفند ۱۳۸۸)، با عنوان «اخلاق حرفهای را رعایت کنیم» منتشر شده بود.]
*در گفتگوها و مطالعاتی که داشتیم، انگار مهمترین تفاوت بین روانشناسی و روانپزشکی، بحث تجویز دارو به نظر می‌رسد که یک روانشناس نمیتواند این کار را انجام دهد. اما بحث این است که روانشناس میگوید فرد اول باید بیاید پیش ما چون شاید اصلاً مشکل جسمی نداشته باشد و بعد اگر لازم بود ارجاعش میدهیم به روانپزشک و روانپزشک هم میگوید فرد اول باید به من مراجعه کند چون شاید مشکلش جسمانی باشد و اگر تعلل شود دوره طلایی درمان از دست میرود. سؤال اینجاست که فرد بالاخره باید چه کند؟
شما میخواهید بدانید تشخیص به عهده کیست. تشخیص امری بسیار پیچیده است. اصلاً چیزی نیست که با اطلاعات ناقص یا تجربه کم به‌درستی انجام‌پذیر باشد. حتی تشخیص روانپزشک ممکن است همیشه معتبر نباشد. در پژوهش‌های این حوزه، تشخیص باید پایایی و روایی مشخصی داشته باشد و این که بدون ابزار خاصی و تنها بر پایه نظر یک روانپزشک تشخیص گذاشته شده باشد، کفایت نمی‌کند. شاید در این‌جا نشان‌دادن اهمیت تشخیص در فرآیند درمان و بیان بعضی از پیچیدگی‌های فرآیند تشخیص به ارزیابی بهتر موضوع کمک کند. مهمترین چیزی که نوع درمان مطلوب را تعیین می‌کند، تشخیص است نه گرایش بیمار به یک شیوه خاص درمان. گرایش بیمار به داروخوردن یا دارونخوردن یا تمایل او به سایر روش‌های درمانی، در مرحله بعدی اهمیت است. توجه کنید که صحبت از انتخاب درمان مطلوب از نظر اثربخشی است، ولی مسلم است که در عمل روشی اجرا می‌شود که با توافق مراجع انتخاب شده باشد. این تشخیص است که راهنمای انتخاب مؤثرترین روش درمان است. مثلاً در فوبیای اجتماعی (جمعهراسی)، در کل نوعی از سایکوتراپی (روان‌درمانی) مؤثرتر است و دارو در وهله دوم قرار دارد. اگر هم مراجع بگوید که فقط میخواهم دارو بخورم، وظیفه روانپزشک است که میزان اثربخشی آن را توضیح دهد و بیمار را از مؤثرترین درمان‌های موجود آگاه کند. از طرف دیگر یک افسردگی جدی که با قصد خودکشی همراه شده را نمیتوان بدون درمان دارویی رها کرد و احتمال اقدام به خودکشی را نادیده گرفت، در حالی که نیاز به یک درمان جدی و فوری وجود دارد و شاید بستری‌کردن بیمار یا استفاده از الکتروشوک لازم شود. در مواردی هم برتری روش دارویی یا روان‌درمانی بر یکدیگر زیاد روشن نیست و بر اساس چنینی تشخیصی، گرایش مراجع به یک شیوه درمان اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. مثلاً یک بیمار مبتلا به اختلال وسواس با شدت متوسط که خیلی فرقی نمی‌کند درمان را با دارو شروع کنید یا با رفتاردرمانی یا رواندرمانیهای دیگر. هرچند شاید بهترین راه این باشد که از درمان ترکیبی استفاده شود، ولی در این‌جا گرایش مراجع تعیین‌کننده است.
بنابراین نوع تخصص فردی که در حال ارزیابی مراجع است – روانشناسی یا روانپزشکی یا پزشکی عمومی – تعیین‌کننده مناسب‌ترین شیوه درمان نیست بلکه مهم تشخیص است. کسی باید تشخیص را تعیین کند که اولاً اطلاعات پزشکی داشته باشد، چون باید ببیند آیا مشکل، طبی است یا نه. مثلاً آیا یک بیماری مغزی باعث علائم بیمار شده است یا نه. یا ممکن است فرد داروهایی مصرف می‌کند که این مشکل به دلیل مصرف آن داروها بروز کرده است. شاید هم مثلاً ترکیبی از بیماری طبی، عوارض دارویی که مصرف می‌شود و یک بیماری روانپزشکی، تابلوی خاصی را به‌وجود آورده که باید دید چه تبیینی برای این تابلوی بالینی مناسب‌تر است. نکته دیگر این که منظور از تشخیص، تنها شناسایی علامت‌ها (symptoms) و نشانه‌ها (signs) نیست. باید مجموعه‌ای از آنها در قالب یک نشانگان (syndrome) نیز شناسایی شود. ممکن است فردی که اطلاعات کافی ندارد، چند نشانه مثل اضطراب، خلق افسرده، وسواس و تحریکپذیری را شناسایی کند، ولی پس از آن باید سندرم یا سندرم‌های مرتبطی را که به بهترین شکل وضعیت بالینی آن بیمار خاص را نشان می‌دهند تشخیص دهد. نشانه‌هایی را که به‌عنوان نمونه نام بردم مختص یک اختلال نیستند و در اختلالات و بیماری‌های زیادی دیده میشوند. موضوع وقتی پیچیده‌تر می‌شود که چند بیماری با هم وجود دارد و نمیدانیم هریک از این نشانه‌ها مربوط به کدام بیماری است. گذشته از این، شناسایی سندرم هم کافی نیست. فرض کنید سندرمی شامل یک سری نشانه مثل تکانشگری، تغییر خلق، ناسازگاری با خانواده و … در مراجعی وجود دارد. این مجموعه نشانه‌ها می‌تواند در اختلال شخصیت مرزی، در اختلال دوقطبی، در همبودی آن دو، و یا در سایر اختلالات روانپزشکی مانند اختلال افسردگی اساسی دیده شود. این که این سندرم مربوط به یک اختلال خلقی است، یک اختلال شخصیتی است، مربوط به همبودی آنهاست، و یا به اختلالی دیگر یا همبودی چند اختلال دیگر روانپزشکی یا بیماری طبی مربوط است، یک بحث تشخیصی تخصصی را تشکیل می‌دهد و شناسایی آن سندرم تنها مقدمه‌ای است بر این بحث. حتی گاهی علائمی از بیماری‌های مختلف، وقتی به دلیل هم‌وقوعی آن بیماری‌ها به طور اتفاقی کنار هم قرار میگیرند، به ظاهر سندرمی میسازند که به‌نظر می‌رسد مربوط به اختلال روانپزشکی خاصی است، در حالی که در واقع بر حسب اتفاق این علائم با هم بروز کرده‌اند و نه برحسب زمینه‌ای مشترک. پس برای تشخیص هم اطلاعات روانپزشکی لازم است، هم تجربه و تبحر و هم اطلاعات پزشکی عمومی.
برای تشخیص، گذشته از لزوم آشنایی با بیماری‌های روانی ناشی از بیماری‌های طبی، لازم است که فرد هم با اختلالات نوروتیک (روانرنجوری) آشنایی داشته باشد و هم با اختلالات سایکوتیک (روانپریشی). گاهی دانشجویان روانشناسی درباره اختلالات سایکوتیک به قدر کافی آموزش ندیدهاند. یعنی بیشتر بیماران سرپایی را دیده‌اند و در بیمارستانهای روانی و با بیماری‌های مزمن تجربه زیادی ندارند. مثلاً با اختلال دوقطبی یا اسکیزوفرنیا کمتر آشنایی دارند تا با اختلال اضطراب فراگیر و اختلال افسردگی ماژور. از آنجا که خیلی وقتها نشانه‌های سایکوتیک و نوروتیک مرز آنچنان مشخصی ندارند، افراد دارای مدرک تحصیلی روانشناسی در رده‌های پایین‌تر یا بدون تجربه کافی، نمیتوانند با محدودکردن ظاهری کارشان بر روی افراد نوروتیک، دانش یا تجربه ناکافی خود در مورد بیماران سایکوتیک را پوشش دهند.
در مجموع، تشخیص امری پیچیده است که مهمترین رکن تعیین‌کننده شیوه درمان محسوب می‌شود و در یک سیستم درمانی که به صورت یک تیم شامل روانپزشک، روانشناس، مددکار اجتماعی و کاردرمانگر است، روانپزشک کسی است که تشخیص می‌دهد و بعد از تشخیص، به کمک بقیه یا با ارجاع به آنها درمان را پیش می‌برد.
*اما این شامل افرادی است که بیمار هستند. در مورد افراد سالمی که نیاز به مثلاً مشاوره خانواده یا ازدواج یا مشاوره تحصیلی دارند چه‌طور؟ در جامعه ما اینها هم پیش روانپزشک میروند و شاید یک روانپزشک خیلی درس مشاوره نخوانده باشد.
این‌جا هم مسئله مهم، تشخیص است. اگر فرد پیش مشاور برود، او چگونه تشخیص می‌دهد که فرد سالم است؟ مثلاً زن و مردی به خاطر اختلاف زناشویی مراجعه می‌کنند. چه‌طور بررسی می‌کند که هیچکدام اختلال شخصیت یا اختلال دیگری ندارند؟ خیلی از کسانی که مشاوره میخواهند، مشکلات روانپزشکی هم دارند. مسلماً کسانی که مشکلات روانپزشکی دارند بیشتر ممکن است به مشاوره احتیاج پیدا کنند. درمان برای برطرف کردن بیماری‌ها و اختلالات است، اما مشاوره برای برطرف کردن مشکلات. وقتی یک اختلال روانپزشکی درمان نشده وجود دارد مشکلات به راحتی حل نمیشود؛ یا چون افراد مراجع فکر می‌کنند همه مشکل همانی بوده که به‌سادگی برایشان تبیین شده، مراجعه به روانپزشک را به تعویق میاندازند یا پس از شکست در حل مسئله‌ای که راه حل دیگری مانند درمان دارویی داشته، اساساً مسئله را غیرقابل حل می‌پندارند. خیلی از بیماری‌های روانپزشکی، اگر درمان‌شان زودتر شروع شود، پیامد و پیش‌آگهی بهتری خواهند داشت و اگر نتیجه مشاوره این باشد که مراجع دیرتر به روانپزشک مراجعه کند و از رسیدگی به‌موقع به اختلال روانپزشکی زمینه‌ای غفلت شود، مشاوره عامل اخلال در درمان و ضرر آن بیش از سود آن خواهد بود. بنابراین، حتی کسی که ظاهراً سالم است، به یک ویزیت تشخیصی اولیه نیاز دارد. در همین مورد باز هم مثال می‌زنم. در زمینه اختلالات دوقطبی، اصطلاح نسبتاً جدیدی به نام «اختلالات طیف دوقطبی» وجود دارد. این اصطلاح اشاره دارد به خیلی از کسانی که افسردگی دارند و در عین حال دارای ویژگیهایی هستند که بیماری آنها را در طیف دوقطبی قرار می‌دهد. از آنجا که این بیماران سابقه مشخصی از مانیا یا هایپومانیا که از لوازم تشخیصی اختلالات دوقطبی کلاسیک است ندارند، شناسایی آنها مشکل است و برای تشخیص باید از خانواده و … به‌دقت سؤال شود. نه‌تنها این اختلالات، بلکه اختلالات کلاسیک دوقطبی به‌ویژه اختلال دوقطبی نوع دو نیز ممکن است در کار تشخیصی روانپزشکان مورد غفلت قرار گیرد. فردی را تصور کنید که برای مشاوره مراجعه کرده و سابقه دوره‌های افسردگی و مانیا و نیز سابقه بستری در بیمارستان روانپزشکی دارد. همسرش هم که با او مراجعه کرده از موضوع خبر ندارد. فرد مراجع الان حالش نسبتاً خوب است ولی خصوصیاتی دارد که از آن بیماری باقی‌مانده است و احتیاج به درمان دارویی دارد. خیلی از کسانی که اختلال دوقطبی دارند، بصیرتی به آن ندارند و خودشان را کاملاً سالم میدانند و دارو هم نمی‌خورند. پس بسیار ساده‌انگاری است که فکر کنیم افراد به مشاور مراجعه می‌کنند و او به راحتی سلامتی روان و عدم نیاز آنها را به مصرف دارو و عدم نیازشان را به مراجعه به روانپزشک تأیید می‌کند.
و اما در مورد آشنایی روانپزشکان با مشاوره. دستیاران روانپزشکی پیش از این یک دوره آموزش روان‌درمانی را به‌صورت تئوری و عملی به‌عنوان بخشی از دوره سه ساله آموزشی روانپزشکی می‌گذراندند. در برنامه فعلی که این دوره به چهار سال افزایش پیدا کرده، آموزش روان‌درمانی به‌صورت مدون‌تری گنجانده شده است. مسلماً این آموزش در حد آموزشی که دانشجویان دوره دکترای روانشناسی بالینی می‌بینند نیست، ولی توجه کنید که موضوع مورد بحث، تشخیص بود نه درمان. فردی که در این تیم تشخیص می‌دهد و فرآیند درمان را با آن شروع می‌کند لازم نیست در اجرای همه انواع درمان متبحر باشد و همه انواع درمان را شخصاً اعمال کند. همانطور که در کل پزشکی چنین است و به همین ترتیب روانشناسان نیز در همه انواع روان‌درمانی و مشاوره متبحر نیستند و وقتی یک روانشناس با موردی برخورد می‌کند که برای درمان نیازمند روشی است که خود در آن تبحر کافی ندارد، باید مراجعش را به همکار متبحر خود ارجاع دهد.
*پس شما هم عقیده دارید که روانشناسان نباید به طور مستقل فعالیت کنند بلکه باید حتما زیر نظر روانپزشک باشند و ارجاعاتی که او می‌دهد.
بله. مسئول سلامتی مردم، وزارت بهداشت است و آن هم نظارت خود را بر پزشکان از طریق سازمان نظام پزشکی انجام می‌دهد. در کار تیمی که گفته شد، وظیفه تشخیص اختلال که آغازکننده و راهنمای درمان است با پزشک است و اوست که پیش از همه مسئول سلامت بیمار محسوب می‌شود. اگر مشکلی پیش بیاید، نظام پزشکی ابتدا پزشک را مسئول میداند.
*سؤال دیگرم راجع به آموزش به روانپزشکان است. میدانیم که باید طبق مدل زیستی- روانی- اجتماعی به فرد نگاه شود. روانپزشکان بحث زیستی را کامل میخوانند. بخش روانی را هم گفتید که دوره روان‌درمانی می‌بینند. در بخش اجتماعی چه آموزشهایی می‌بینند؟
همانطور که گفتم، لازم نیست که روانپزشک در تمام جزئیات این مدل، برای مداخله درمانی ماهر باشد. در حدی که برای کارش لازم است، بر اساس کتب درسی دوره روانپزشکی آموزش می‌بیند. در موردی که پرسیدید مسلماً مددکار اجتماعی نمیشود، ولی یاد میگیرد که در چه شرایطی از امکانات درمانی این حوزه مانند مددکاران اجتماعی سود ببرد. به همین ترتیب دستیاران روانپزشکی با گذراندن دوره رسمی روانپزشکی، سایکولوژیست نمی‌شوند ولی روانشناسی را دست‌کم در حدی که وظایف‌شان را انجام دهند یاد میگیرند. در رشته‌های دیگر پزشکی هم روابط مشابهی با همکاران وجود دارد. مثلاً یک هماتولوژیست، یاد میگیرد که چطور یک بیماری خونی را بر اساس شواهدی از جمله آزمایشات خون تشخیص دهد یا در چه شرایطی از رادیوتراپی برای درمان استفاده کند، ولی الزاماً چگونگی انجام آزمایش خون را یاد نمی‌گیرد یا جزییات رادیوتراپی را در حد یک رادیوتراپیست نمی‌داند.
*برای اینکه ما دانشجویان کارشناسی روانشناسی بالینی، این مسیر را درست طی کنیم، چه باید بکنیم؟
به طور کلی و در هر رشتهای، رعایت نکات اخلاق حرفهای خیلی مهم است. مثلاً هر کسی باید آن کاری را انجام بدهد که بلد است. فراتر از آن ادعا نکند، روی تابلوی محل کارش بیشتر از آن ننویسد و مردم را گمراه نکند. و اگر کاری را بلد نیست به فرد متبحری ارجاع بدهد و هیچ‌گاه بیمار را از درمانی که بیشتر به آن احتیاج دارد، محروم نکند. رعایت این نکات خیلی از مشکلات را حل می‌کند.
*و چیز دیگری که من فهمیدم این بود که ما که روانشناس هستیم بهتر است روی موضوع خاصی کار کنیم و در آن مهارت پیدا کنیم تا بتوانیم به افراد کمک کنیم. این بهتر است تا این که همه چیز را سطحی یاد بگیریم.
بله. امروزه در مدت کوتاهی حجم دانش دو برابر می‌شود، پس هیچکس نمیتواند حتی در یک حوزه خیلی خاص، خودش را بدون زحمت زیاد، به روز نگه دارد. در مورد به‌کارگیری روان‌درمانی‌ها هم، مسلماً بعد از آشنایی با انواع آنها، اگر به جای اینکه بخواهید به تعداد زیادی از آنها مسلط شوید، تنها روی یک نوع متمرکز شوید، حتماً نتیجه بهتری به‌دست خواهد آمد.
